第二十五章抗慢性心功能不全药-2011春季解读.ppt

?#? 21 ?#? 22 ?#? 23 ?#? 25 ?#? 26 附子——“回阳救逆第一品” 功效：回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。 强心 、升压又有降压作用、扩张血管、 现代药理研究具有：增加血流、改善血液循环、抗休克 、心肌保护 、镇痛、增强肾上腺皮质系统的功能 …… 抗慢性心功能不全药 Treatment of chronic or congestive heart failure 慢性心功能不全(充血性心力衰竭）（chronic or congestive heart failure，CHF） 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。 心 肌 病 变 心脏前、后负荷↑ 交感神经系统激活 心肌收缩力↓ 心输出量↓ 血管收缩 后负荷↑ 肾素-血管紧张素-醛固酮 系 统 激 活 水钠潴留、血容量↑ 前负荷↑ 心肌?1-受体下调 心肌收缩力↓ 心率↑、耗氧量↑ 心脏肥大、变形 心室重构 静脉淤血 肺循环淤血（左心功能不全） 体循环淤血（右心功能不全） （扩血管药） （利尿药，醛固酮受体拮抗剂） (ACEI，AT1拮抗药) （β受体阻断药） (ACEI) （正性肌力药物） CHF的病理生理机制及药物作用环节 治疗CHF药物的分类 强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等 ?受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 ?受体激动药：多巴酚丁胺 强心苷类 cardiac glycosides 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄,毛花洋地黄,黄花夹竹桃等,故又称洋地黄类(digitalis)药物. 临床常用的有: 地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin) 毛花苷C(cedilanide)。 【临床应用】 一、治疗CHF：各型 药理学基础： （1）正性肌力作用 ①改善心脏泵血功能，使每博输出量增加，缓解CHF时A供血不足症状 ②缓解V供血不足，使外周血管扩张，心脏射血阻力↓→心输出量↑ ③心率加快，收缩期↓，舒张期↑→回心血量↑→缓解全身V淤血症状 （2）↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能，减慢心率 强心苷 强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄,心包积液）几乎无效。 【临床应用】 强心苷 二、心律失常： 1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓ 2.心房扑动：240-430次/分（F波） 强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓； 3.阵发性室上性心动过速强心苷兴奋迷走神经 (现已少用) 强心苷 【临床应用】 房扑 房颤 f f f 不良反应与注意事项 胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征） 心脏反应：各种心律失常，危险！！！ 快速型心律失常：室早、二联律 (33%) ,室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。 过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。 〔中毒救治〕停药！！ ①补钾：快速型心律失常。与强心苷竞 争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； ②苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复 酶活性；/抑制迟后除极 ③利多卡因： 室性心动过速和室颤； ④阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； ⑤地高辛抗体Fab片段： 极严重中毒。 地高辛抗体Fab片段 地高辛抗体Fab片段是通过裂解绵羊抗地高辛抗体免疫球蛋白制造的,这些抗体片段可以与地高辛结合,解除地高辛对钠泵的结合,并使之失活. 1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测） 2.血药浓度监测:地高辛3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml --停药； 3.注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾— 加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%； 消胆胺类树脂:吸附剂--血药浓度↓。 【中毒预防措施】