主要疾病情况的选择原则详解.ppt

主要疾病情况的选择原则 世界卫生组织和我国卫生部规定，对病例采用单一原因分析。当就诊者存在着一种以上的疾病损伤或情况时，需选择其中的一个主要情况进行分类统计。 对病例主要情况的指定，应由医治病人的医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以在一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师的指定不当时，只要有可能应退还负责医师改正，如果不能，编码统计人员应根据主要情况选择原则予以修正。 鉴于临床情况复杂多样，当前书写诊断也尚未完全达到规范化要求。为了便于编码统计人员选准主要情况，根据ICD-10主要情况选择的原则，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，特提出下列主要情况选择方法，供有关人员在选择主要情况时参考使用。 一、就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。 例1、慢性阑尾炎 肝硬化、腹水 选择肝硬化、腹水为主要情况。 例2、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘 除术 选择扁桃体腺样体肥大为主要情况 例3、急性阑尾炎 手术后第五天发生急性心肌梗 塞。 选择急性心肌梗塞为主要情况。 二、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死 三、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要情况 例1．急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择急性胃肠炎为主要情况。 例2．重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择褥疮感染为主要情况。 四、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编 码，则合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例1：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎 例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻支气管炎急性加重，编码于慢性 梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1） 五、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，于治疗结束也未能确诊，这个症状、体征或异常发现就可作为主要情况。 例1．发热 例2．血红蛋白尿 六、就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触，这个“原因”就可作为主要情况。 例1．健康检查 例2．取除骨折内固定 七、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.—（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 例1：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌—已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察 对于例1 急性胆囊炎待除外的诊断名称，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断区别开来。 八、当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更能清楚地表明疾病性质或部位，要选择这个诊断作为主要情况。 例1．慢性风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴闭锁不全 心力衰竭 选择特异性更强的诊断，风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全 为主要情况。 例2．脑血管意外 高血压 脑出血 选择脑出血为主要情况。 九、当二种疾病可以用合并编码表示者，应选为主要情况。不要将这二种疾病分割编码。 例1．流感 肺炎 流感合并肺炎 选择其为主要情况。 例2．急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 选择其为主要情况。 例3．肾衰竭 高血压性肾病 高血压肾病伴有肾衰竭 选择其为主要情况 例4．慢性胆囊炎 胆总管结石 慢性胆囊炎伴有胆总管结石 选择其为主要情况 十、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。 例1．急性肠炎 慢性副鼻窦炎 选择急性肠炎为主要情况。 例2．病毒性肝炎 支气管周围炎 选择病毒性肝炎为主要情况。 例3．胫骨骨折（闭合性） 类风湿性关节炎 选择胫骨骨