以问题为单位的健康照顾综述.ppt

以问题为目标的健康照顾 复旦大学附属中山医院全科医学科 潘志刚 全科医学的基本原则与特点 基层医疗保健（primary care） 疾病的首诊与治疗、心理诊断与治疗、个性化支持、交流有关医疗信息、连续性照顾、健康教育 提供人性化、综合性、持续性、协调性、可及的、一体化健康照顾 如何理解“以问题为目标的健康照顾” 对病人的健康照顾(health care)应以问题为目标 对社区人群(commmunity)的健康照顾亦应以问题为目标 案例1 56岁，中年女性。 高血压史3年？ 心前区疼痛3天---？ ECG？ ？ 案例2 43岁，中年女性 偶然发现高血压、高血糖 药物？ ？ 案例3 54岁，中年男性。 有十二指肠溃疡史，解黑便一个月 给予抗酸药物治疗？ ？ 对病人的健康照顾应以问题为目标 全科与专科 有效利用就诊过程：聚焦式临床接触 问题的提出，关键问题的阐述，有针对性的体检，诊断的解释，处理计划的协商，随访 对人群的健康照顾应以问题为目标 如何利用社区资源满足“患者”和社区的需要 家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法律关系连接在一起的一个群体 社区是一定数量人群的聚居区。居民有相似的地理环境、文化背景、生活方式和认同意识，有一定的服务设施和管理机构 适应环境 站在社区的角度考虑“患者”的问题 “以问题为目标”的哲学内涵 “现象”与“本质” “内因”与“外因” “疾病”与“疾患” 处理原则 常见健康问题相对集中 发现问题、解决问题、确认问题得到解决或改进 以人为本： 充分了解他们就医的目的与期望 解释说明医师的看法及准备的治疗 指导他们自我照顾、纠正不良生活习惯 全科医师应主动地探究问题之所在 以问题为目标并不排斥对疾病的诊断 全科医师在以问题为目标中的优势 确定患者的问题 不同类型的患者 问诊技巧和沟通技巧 医生应该“听”或凭直觉推断出患者没有说出的重要的问题 患者已说的问题-患者没说的问题-医生的问题 信念和文化的影响 就诊过程应注意的问题 就诊的原因 学会倾听 疾患对病人的影响：疾患(illness)与疾病(disease)． 疾患对家庭的影响 为这个人的疾患提供服务的合适范围 可以利用的资源 发现问题的技巧（1） 使用病人的语言。不要以高人一等的语气对病人讲话，并注意避免使用医学术语 开始十分重要的，并将影响整个就诊过程。用开放式的开始，而不是封闭式的 采用适当的陈述句进行问诊 给予病人一些鼓励 验证病人所说的话 对提问的目的加以解释 发现问题的技巧（2） 积极地寻找病人的信念、观点、忧虑、期望、情感以及这些对病人所造成的影响 合理地以不同的方式运用你的全面的和特殊的系统问询 全面而恰当地进行体格检查 使病人的情绪放松，减轻他们的焦虑，并试着鼓励他们克服内心缺乏自信的心理 确定患者的问题 不同类型的患者 问诊技巧和沟通技巧 医生应该“听”或凭直觉推断出患者没有说出的重要的问题 患者已说的问题-患者没说的问题-医生的问题 信念和文化的影响 确定患者的问题-小结 仔细倾听 避免主观推断 时刻保持开阔思路 避免滑入“疾病模式” “疾病模式”-疾病标签，治愈患者 寻找线索 收集资料：病史、体检、化验和影像学资料 资料的完整性-异常结果与正常结果 “假设”可能需要修订多次 线索的可信性、重要性、相关性 分析线索 概率的概念 推理方法 全科医生的优势 良好的医患关系 持续性的照顾 协调性的照顾 案例4 一般概况：老年女性，６８岁，由保姆陪同 主诉：“反复发作房颤、胸闷一年”。曾多次住院。入院后房颤可自行缓解。生活能自理 既往史：高血压史十余年，平时BP140/90左右 社会史：丈夫两年前因脑出血死亡，子女均在国外 体检：除心律呈房颤律外无异常发现。心电图提示房颤、ＳＴ段略压低，Ｔ波低平　　　　　　　　　　 问题 关于该病人的健康状况，你还需要了解什么其他资料？为什么？ 丈夫的去世和子女在国外对病人意味着什么？如何表达这个问题？ 对于病人的心脏情况是否还需要了解更多的内容？ 如何解决她的问题？ * *