急诊临床思维精要.ppt

疑难危重病临床思维 中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 孟庆义 从更高层面看问题 二谛 : 即真谛和俗谛。 中观派的基本思想是缘起性空论，认为世间出世间万事万物，都是由众多因素相依相持而形成的，是有，称假有，这就是世俗谛，没有独立不变的自性，是空，称性空，这就是真谛，所以真俗二谛，就是空、有二谛。这是就外在的物境而言。 以主观认识而论，谓世俗谛是有，这是世间一般人的常识见解；言真谛为空是二乘圣者特有的超世见解。 WHO报告目前医学平均误诊率约为30%； 80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等） People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors. 一、初始诊断方向的确定：概率论 在临床诊断过程中，人们常问这样一些问题： （1）门诊和急诊有何区别？ （2）门诊和病房有何区别？ （3）大医院和小医院有何区别？ （4）“拟诊讨论”中“病例特点”的第一条，为什么是年龄、性别？ 诊断思维三要素： 时间：季节、温度、清晨、深夜 地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院 人物：年龄、性别、转诊 “面”与“线”性思维方式的运用。 医学名家与一般医师的区别 Bayes定理: 诊断效率与先验概率成正比 常见疾病的不典型表现，远大于少见疾病的典型表现。 二、治疗中的艺术: 标与本的关系 “标与本” 古代治疗箭伤的笑话 内科与外科 抗心律失常药物： AF治疗； 胸痛的处理 AMI吗啡的止痛： 病理生理为导向 知其然，还应知其所以然 低血压的处理 硝酸甘油输注后的低血压； 心绞痛阈的概念 AMI早期治疗与监护； 体位 早期危险性: 溶栓后早期危险性; 早发室早与晚发室早; 诱发因素与时辰节律: 误吸、急性胰腺炎、心脏急症、双硫仑样反应、脑出血、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗低血糖症甲醇中毒韦尼克脑病急性脱髓鞘病变 饮酒后猝死： 酒精在体内的代谢过程主要由肝中的 乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase, ADH） 乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase, ALDH） 所制约。 乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛， 乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸， 乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。 在第一步反应生成的乙醛 可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。 善学者尽其理，善行者究其难。《荀子 大略》 头孢哌酮分子结构中含有N —甲基硫代四唑基团(MTT) , MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象—双硫仑反应,又称双硫醒反应。 患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等, 严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。 误吸、急性胰腺炎、心脏急症、双硫仑样反应、脑出血、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗低血糖症甲醇中毒韦尼克脑病急性脱髓鞘病变 养成良好的诊疗习惯： 病理生理的认识 “想一想， 为什么” 三、治疗思维的逻辑性：三段论 急性心肌梗死与恶心呕吐： （过去）为什么会出现这个问题？ （现在）怎样监护与处理？ （未来）有什么后果？ 纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。 --唐韩愈〈进学解〉 过去：病理生理 下壁MI，刺激迷走N; 前壁MI，大面积；刺激迷走N; 大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良； 药物作用； 冠脉再通的标志； 应激性溃疡； 颅内并发症； 现在：针对性治疗与监护 胃复安，654-2，制酸剂，胃管，甘露醇，喂养； 未来：将来可能后果 误吸； 水电解质及酸碱平衡紊乱； 消化液的丢失，消化功能受损； 贲门撕裂； 屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高； 对声带及咽部的影响； 逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息 四、细节决定成败 1、有机磷农药中毒 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。 其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。 胃管置入：胃食道损伤 昏睡患者的体位及横纹肌溶解 天下之难事,必作于易; 天下之大事,必作于细. 韩非子.喻老 2、木桶原理（急性中毒） 伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的； 如AMI，脑血管意外。 不确定因素可能决定患者的预后， 误吸，抽搐，心律失常。 部分与整体的关系； 低血糖与进食