急性肺栓塞的诊治详解.ppt

急性肺栓塞的诊治 安医大附属巢湖医院重症医学科 王 渊 一、基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis ):指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 基本概念 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。 二、流行病学 国外资料： 美国每年约有50 000至200 000人死于肺栓塞； 急性肺栓塞中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，正确治疗者92%存活；8%死亡； 未经治疗的肺栓塞病死率为25%-30%；右心系统活动性血栓的患者，其病死率为35%-47%； 300例随访，原发组、继发组和心源组6年存活率分别为59.5%、83.9%和44.9%； 在临床死亡原因中， 肺栓塞居第三位。 二、流行病学 国内资料： 北京阜外医院70例患者，2、3、5和10年生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%,影响生存率的主要因素有心脏指数、肺动脉压力和动脉血氧分压; 北京协和医院一组52例的报道(1998年)病死率为19.2%，治疗者为7.0%，未治疗者77.8%； 北京安贞医院报道(1999年) 病死率为19.2%； 二、流行病学 70%以上严重肺梗塞被漏诊， 漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段 三、病因和发病机制 99%的栓子是血栓，90%的血栓来自下肢深静脉血栓。 下腔静脉、右心腔来源多见，上腔静脉来源少见。 血栓形成有三个主要条件： 血流缓慢淤滞 血液高凝状态 血管内皮损伤 四、肺栓塞诱发因素 长期卧床和活动减少：下肢骨折、截瘫或偏瘫等 年龄与性别：随年龄的增加发病率上升，女性大于男性 血栓性静脉炎、静脉曲张：活动期的血栓性静脉炎血栓比较松软，易于脱落。 心肺疾病：心房颤动伴心力衰竭患者易发生。 肿瘤：发生肺栓塞的第二位原因，可能与凝血机制异常有关。 创伤和手术：严重失血、失水、长时间卧床患者。 四、肺栓塞诱发因素 妊娠、分娩及避孕药：孕妇发生率高7倍，口服避孕药发生率高4~7倍。 肥胖：超过标准体重20%者发生率增加 其它：长骨骨折致脂肪栓塞； 意外事故造成空气栓塞； 寄生虫及其它异物栓塞； 遗传因素等。 2.对心脏的影响 机械、神经、体液→肺动脉高压→右室后负荷增加→右心扩大、右心衰 右室压力增加→室间隔左移，同时心包束缚→左室充盈不足，左心功能受抑→心输出量下降→血压下降、休克。 左室舒张性充盈不足，主动脉压下降；右室膨胀，冠状静脉压增加→冠脉有效灌流压下降，心肌缺血。 心肌供氧及氧代谢的状态改变，可导致心绞痛样闷痛。 瓣膜功能异常。 卵圆孔开放问题 20%～30%不能解剖闭合，所以右房压升高时→卵圆孔可重新开放→右向左分流、反常性梗塞。 对呼吸功能的影响 反射性＋炎性介质→支气管痉挛 栓塞部位死腔样通气 未栓部位血流增加，功能性分流 栓塞部位表面活性物质减少→肺萎陷、不张肺泡上皮通透性升高→肺水肿 右房压力增高引起卵圆孔开放 肺血管收缩 肺泡死腔增大 V／Q比例失调 通气受限 肺泡表面活性物质减少 肺栓塞部位 双侧多于单侧 多发多于单发 下肺多于上肺 右肺多于左肺 六、临床类型 (1)急性肺原性心脏病型：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者 (2)肺梗死型：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦