护理文件书写详解.ppt

护理文书书写常 见 问 题 及 对 策 敦煌市医院护理部 一、背 景 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范（试行）》 二、护理文书的作用 护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 护理文书包括 体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理单 手术护理记录单 手术物品清点记录单 完 整 性 真 实 性 及 时 性 准 确 性 怎样书写 一、护理文书书写基本要求 用笔颜色要求 书写内容要求 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范   使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 如： po im T P R BP等 避免使用自编缩略语、俗语、习语。如：慢支、诉、小腹部等 文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确 （二）修 改 要 求 在书写过程中，出现错字时，用红色笔在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名 不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者） 时 间（24时） 单 位（常用） 保 管（丢失） 1、体 温 单 体温单为表格式 主要由护士记录 用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况 体温单排列在病历的最前面 楣 栏 病人姓名、性别、年龄、科室、床号、 病案号 入院日期，格式为年、月、日，例如：2007.5.1 要求：填写真实、完整、准确、不空项 住院第一日填写格式为年. 月.日(例如:2007.7.1) 其余6天，只填写日期 新加页填写月.日 遇到新的年度,填写年.月.日 住院日数 每页最后一日 是7的倍数 手术后日数 手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十日有手术日数记录 如在10天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第10天止（手术次数） T、P、R描记区 42℃～40℃之间的填写内容（用红签字笔填写） 在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、请假、死亡等 除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格 大便次数的填写方法 大便次数填写在前一日内（记录前一日4PM至当日4PM间的次数） 1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 “*”记号：表示大便失禁或假肛。“*/E”：表示清洁灌肠后大便多次 若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外 体重、血压及身高写法 体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“-”表示，单位用kpa、kg 身高根据病情需要时测量，cm 患者请假后体温单的表示方法 原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人写请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存 护士在体温单相应的时间段注“请假” 若返院，测体温、脉搏、呼吸。并画在体温单上 请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线 体现物理降温（39℃） 其它填写项目 特殊治疗 特殊用药 用药过敏 血压、体重、身高应在项目栏中 2、医嘱单 书写要求 护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟签署全名 临时医嘱执行护士在医嘱单规定位置记录时间，谁执行谁签署全名 患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停止 医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。 （一）医嘱内容 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。 （二）医嘱种类 1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。 2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。 3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。 （三）医嘱处理原则 医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录