采访记录稿.doc

留守儿童调查问卷 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内 第一部分 留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况： 1、家庭主要收入来源： A农业 B经商C外出打工√ D其他 二、监护人情况： 1、监护类别： A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护√ C、独立生活 D、其他 2、监护人文化程度： A没上过学√ B小学文化 C初中文化 D高中及以上 3、监护人主要责任： A照顾日常生活√ B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他____________________ 4、对被监护人的态度： A关爱 B没办法推托√ C冷淡 D其他 三、你的生活环境： 1、现居住卫生状况： A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差√ 2、生理卫生知识指导： A、有 B很少 √C无 3、帮监护人干家务情况： A常做√B偶然做一些 C不做 四、生活上我希望：（可多选） Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。√　 Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。√　 Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。　 Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。√　　　 Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。√　 Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。√　　　　 Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。　　　　　 Ｈ、摆脱痛苦的世界。　　　　　　　　　　 第二部分 留守儿童心理状况 一、 性格： A开朗 B内向√ C任性 D暴躁 E柔弱 F其他 二、 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化√ D高中及以上 2、母亲的文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化√D高中及以上 3、父亲在外务工时间： A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上 4、母亲在外务工时间： A、1年以内 B、1-3年√ C、3-5年 D、5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月　 B三个月至半年　 　C半年至一年√　　 D一年以上 6、和外出父母联系方式： A电话√ B书信 C其他 ____________________ 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内　 B 一周到一个月√ C不固定 D不联系或很少联系 8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年√ C一年多 D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天√　 　B一周以内　　C一周到一个月　 　D无所谓 11、是否想念外出打工的父母？ A经常想念√ B有时想念C 不想或很少想 12、愿意父母出去打工吗？ A愿意B 愿意，但希望常回家 C不愿意√ 13、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 √C临时监护人 D老师 E同学 F朋友 14、愿意和老师说心里话吗？ A愿意B 说一点√ C不愿意 15、你最希望和谁住在一起？ A父母√ B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友 16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有B有时有√ C没有或很少有 17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）： A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅√D其他__________________ 18、你喜欢班集体吗？ A喜欢 B比较喜欢√C不喜欢 19、你内心有压力吗？ A比较大 B一般√C没有或很少 20、你喜欢交朋友吗？ A喜欢√ B一般C不喜欢 21、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往√B与不良青少年交往C不爱交往 22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选） A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。√ D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。√ E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。 F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。√ G、我总是害怕被身边的人欺负。√ H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 三、理想：你将来最想干什么？当老师 第三部分 留守儿童学习状况 一、 学习成绩 A 优B良 C一般√ D差 二、学习态度 1、你喜欢上学吗？ A喜欢 B一般√ C 不喜欢 2 、不喜欢上学的原因是3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用B没有影响 C 起坏作用√ 4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）： A缺少监督B因思念父母精力分散√ C其他 三、学习满意度 1、对自己目前的学习状况： A满意 B比较满意 C不满意√ 2、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想√B可以更好C不如别人或未达到