急性心衰(2014中国心衰指南)讲述.pptx

急性心衰（2014中国心衰诊断和治疗指南新增部分） 广西医科大学 2014级内科学硕士研究生 关 耀 宗 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42：106-111. 讲述内容 1、急性心衰概述 2、临床表现 3、评估与监测 4、严重程度分级 5、急性心衰的处理 急性左心衰概述 定义： 急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合症。 各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，主要死亡原因：左心衰（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 急性心衰 急性左心衰概述 病因： 1、慢性心衰急性加重； 2、急性心肌坏死和（或）损伤； 3、急性血流动力学障碍； 诱因： 1、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速型心律失常、急性冠脉综合症及其机械并发症、高血压危象、急性肺栓塞等； 2、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染、COPD、贫血、肾功能不全、甲亢和甲减、非甾体抗炎药、放化疗等。 临床表现 原有基础心血管疾病的临床表现+心衰表现： 早期表现：乏力、运动耐量减低，R15-20次/min，继续发展出现 症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧 体征：左心扩大、舒张早/中期奔马律、P2亢进、两肺湿啰音 急性肺水肿：急骤起病，发展迅速，R30-50次/min： 症状：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、惊恐感、 频繁咳嗽伴大量粉红色泡沫样血痰 体征：心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音及 哮鸣音 临床表现 心源性休克： 1、持续性低血压，SBP＜90mmHg，且持续30min以上，需要循环 支持； 2、血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2 （有循环支持时）或1.8 L·min-1·m-2（无循环支持时）； 3、组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量减少 （＜30ml/h），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。 急性心衰的评估与监测 尽快明确： 1、容量状态； 2、循环灌注是否不足； 3、是否存在急性心衰的诱因和（或）并发症。 无创性检测（I类，B级） 床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。 急性心衰的评估与监测 血流动力学监测 适应症：血流动力学不稳定，病情严重且治疗效果不理想者，如伴肺水肿（或）心源性休克者。 主要方法： 1、右心导管； （1）患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况（Ⅰ类，C级）； （2）急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴以下情况之一：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，SBP持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植（Ⅱa类，C级）； 2、外周动脉血样标本检查（Ⅱa类，B级）； 3、肺动脉插管（Ⅱa类，B级）。 急性心衰的评估与监测 生物学标志物检测 1、利钠肽——BNP、NT-proBNP （1）排除诊断：BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L （2）诊断标准：年龄（岁） NT-proBNP（ng/L） ＜50 ＞450 50≤Y＜75 ＞900 ≥75 ＞1800 肾功能不全（GFR＜60ml/min） 时应＞1200 （3）预后评估（Ⅰ类，A级）： NT-proBNP＞5000ng/L：短期死亡风险较高； NT-proBNP＞1000ng/L：长期死亡风险较高。 （4）灰值区：介于“排除”与“纳入”标准之间，需结合临床，排除其它原因所知测定值升高。 急性心衰的评估与监测 生物学标志物检测 2、心肌坏死标志物——cTnT或cTnI 重症有症状心衰往往存在心急细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后（Ⅰ类，A级）。 3、其他 （1）MR-proANP（中段心房利钠肽前体）＞120pmol/L； （