总公司安监局《典型事故案例汇编》BD480讲述.doc

典型事故案例汇编 安全监督管理局 2015年8月21日 车务系统 2015年1月至8月15日，共发生一般C类事故7件。具体如下： 一、武汉局（C类2件，1件C8,1件C9） （一）“1.9”京九线周铁岗站未准备好进路发车一般C8事故。 1.事故概况 2015年1月19日，武汉局京九线X218次货运列车（HXD1B型0550号，南昌局向塘机务段值乘）运行至周铁岗站Ⅱ道通过时，因下行线封锁施工，1号道岔更换基本轨，上行线采用无联锁方式发车，车站值班员在未准备好发车进路的情况下，盲目填写绿色许可证，并联控司机Ⅱ道通过，挤坏进路上的11号道岔，构成铁路交通一般C8事故。 2.事故原因 （1）车站值班员办理X218次列车发车时，未确认进路上11号道岔开通位置，盲目填写绿色许可证并发出列车，导致通过列车挤坏11号道岔。 （2）武汉局麻城车务段盯控把关干部未落实车务段施工安全措施，没有盯住进路、凭证等关键环节，且违章指挥，错误指示车站值班员执行施工特定行车办法。 （3）南昌局向塘机务段司机违反普速《技规》规定，在未收到绿色许可证的情况下，按照车站使用列车无线调度通信设备通知的绿色许可证号码和助理值班员显示的手信号通过车站。 3.事故责任 武汉铁路局麻城车务段主要责任，南昌铁路局向塘机务段次要责任。 4.事故教训 （1）干部职工违章指挥。按照施工计划和施工安全措施，周铁岗站下行线封锁施工，上行线发车应向司机交付绿色许可证，但麻城车务段安技科盯岗干部违章指挥，错误指示车站值班员采用施工特定行车办法组织行车，车站值班员也错误执行。 （2）职工违章蛮干。周铁岗站车站值班员在27232次4道进路已准备到位的情况下，列车调度员临时变更计划，27232次待避X218次，办理X218次Ⅱ道发车时，未确认列车进路上的11号道岔开通位置，盲目填写绿色许可证并布置助理值班员发出列车。南昌局向塘机务段X218次司机未能发现并制止周铁岗站擅自按照施工特定行车办法组织行车的违章行为。 （2）干部盯控不到位。办理X218次Ⅱ道发车时，车站行车室及现场盯控干部均未盯住关键，未确认进路上的11号道岔位置。 （二）“6.9”汉口站错办D5239次动车组列车闭塞一般C9事故。 1.事故概况 2015年6月9日18时56分，武汉局黄冈东至襄阳D5240/39次动车组列车(CRH2A-192号，武昌南机务段值乘)在汉口站开车时，因值班主任代替车站值班员作业，向新墩站办理预告时未按规定使用站间行车电话，仅使用TDCS系统，也未发现信号员错误排列发车进路；车机联控值班员未确认发车进路，联控用语为去新墩方向，没有明确去新墩站还是新墩线路所；操纵司机在随乘司机两次提出进路表示器显示的方向与固定进路不一致的情况下，执意盲目行车，导致列车错误进入沪蓉线，构成铁路交通一般C9事故。 2.事故原因 （1）汉口站与新墩站办理预告和开车报点，均未使用站间行车电话，仅通过TDCS系统。信号员错误排列进路后，未向车站值班员汇报，车站值班员也未确认。联控值班员与司机联控时，未确认进路，错误联控“D5239次去新墩方向汉口Ⅲ道出站信号好了”，未明确去新墩站方向，还是新墩线路所方向。 （2）运输处没有针对汉口站衔接新墩站和新墩线路所这种站所合一、名称相近的特殊情况，制定易于区分行车方向的联控用语，造成车站和司机日常联控时仅呼新墩，而不呼新墩站或新墩线路所。同时，运输处不掌握丹水池、汉口、新墩三个站长期以来不执行总公司《接发列车作业标准》，办理列车预告和开车报点，均不使用站间行车电话，仅通过TDCS系统办理的情况。 （3）司机臆测行车，没有及时发现信号显示异常并果断采取措施。操纵司机在随乘司机两次提出出站信号机进路表示器显示的方向与固定进路不一致的情况下，执意盲目运行，没有果断采取停车措施。 3.事故责任 汉口站主要责任，局运输处、武昌南机务段同等主要责任。 4.事故教训。 （1）干部盯控不到位，现场作业失控。汉口站运转车间干部长期不落实关键时段盯控制度，信号楼作业人员“两纪”松弛，尤其是交接班前，劳动纪律完全处于失控状态。 （2）专业管理不到位。铁路局运输处没有结合汉口站实际制定易于区分方向的车机联控办法，没有发现汉口站《站细》多方向接发列车控制措施不完善、联控用语易产生歧义等问题，日常对汉口站疏于检查指导。 （3）机车乘务员作业标准落实不到位。在接近出站信号机进路表示器前，没有落实呼唤应答确认进路表示器灯位显示的要求，随乘司机发现进路表示器显示异常，向操纵司机提出疑问时，司机未采取果断措施停车。 二、成都局（C8类1件） “3.22”贵阳南站未准备好进路发车一般C8事故。 1.事故概况 2015年3月22日，成都局贵阳南站5调（DF7C型5127号机车，贵阳机务段配属值乘）解体