恒天大迪事故调查报告讲述.doc

定兴县恒天大迪汽车有限公司“8·12” 触电事故调查报告 2015年8月12日17时45分，定兴县恒天大迪汽车有限公司发生一起触电事故，该事故造成1人死亡，直接经济损失71万元。 事故调查工作因受抗战胜利七十周年纪念活动安保工作影响，自2015年8月25日至2015年9月13临时中止。2015年9月14日,按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，县政府成立了由王波副县长任组长、县安监局长杨建顺、县政府办副主任科员韩龙为副组长、县金台经济开发区、县安监局、县公安局、县监察局、县工会等部门有关人员组成的定兴县恒天大迪汽车有限公司8·12触电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院参加，对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“实事求是、注重实效”的原则展开了工作，通过查验现场、调查取证，查明事故发生及事故报告经过、事故的直接原因、人员伤亡和事故损失情况、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时针对事故暴露出的企业突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下： 一、事故单位基本情况。 恒天大迪汽车有限公司成立于2012年05月31日，工商营业执照注册号130626000007976，注册地址，定兴县南环路北侧国泰大街东侧。企业法定代表人王铁朋。注册资。企业经营范围为汽车车身、上装、零部件总成、汽车配件的生产销售及售后服务；大迪品牌汽车销售；专用汽车及外购件的销售；经营产品及技术的出口业务和本公司所需要的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。公司占地22万平方米，现有职工400多人，固定资产2.8亿。公司实际控制人赵鸿滨（总经理）。 二、事故发生经过及事故救援情况。 （一）事故发生经过。 2015年8月12日16时30分左右，设备动力科接到产品制造中心自卸车部门立车组报修，本工位130号、154号配电箱两处漏电保护器出现故障。设备动力科科长石占良安排电工组组长马景军带领电工田玉国、纪海林于17时对故障点进行抢修。三人到达工位配电箱后，马景军对三人工作进行了分工，其中纪海林主修，田玉国监护，马景军守护配电总闸。130号配电箱很快故障排除，纪海林、田玉国二人到154号配电箱时发现故障配电箱距地面较高，纪海林找到两个焊丝轮垫在脚下开始对该故障点进行检修，17时45分左右检修完毕，纪海林摘下电工手套即让田玉国通知马景军送电，由于故障点距离总闸较远，田玉国去向总闸方向走了十几米发出送电口令。随着送电口令的下达，正在从焊丝轮上下来的纪海林单脚踏空摔倒，出于自我保护的本能，纪海林的手扶向了离身体较近的配电箱，由于检修以后配电箱未及时关闭，纪海林手接触到了电源线，导致触电事故发生。 （二）事故救援情况。事故发生以后，马景军、田玉国对纪海林实施了胸部按压心肺复苏和人工呼吸。120救护车到达以后，随车医生在现场也对纪海林进行了现场抢救并送到了定兴县医院急救，18时35分左右，纪海林经抢救无效死亡。 （三）事故报告情况。事故发生以后马景军、田玉国向公司办公室马慧娟和公司安委办主任王正全报告了情况，王正全拨打120急救电话后向公司总经理赵鸿滨、副总经理潘志远电话做了简要汇报，公司总经理赵鸿滨立即电话指派潘志远到医院协调伤员抢救、王正全负责向有关部门报告。王正全根据公司领导指示向县社保局报告了工伤发生情况，但在得知纪海林死亡以后，由于心情高度紧张，致使心脏病突发晕厥，醒来以后就投入到了事故善后处理工作，未能向政府及安全生产监督管理部门报告。 （四）事故核查情况。县政府8月20日接到《保定市安委办举报事故转办表》（编号：2015024）以后,县领导高度重视,责成县安委办对事故举报内容进行核查。经安委办调查核实, 这是一起因工人违章引起的一般亡人事故。事故发生以后，恒天大迪汽车有限公司未按规定要求向当地政府及有关部门报告。县安委办于2015年8月24日向县政府及上级有关部门上报了事故核查情况。 根据现场勘察和调查取证，企业主要负责人在事故发生以后已安排专人向政府及有关部门报告，确无主观上故意隐瞒生产安全事故的行为。该事故未能向政府及有关部门报告系该公司安委办主任王正全个人疏漏所致。 三、事故原因和性质 （一）事故直接原因。 现场作业人员，未按《电工操作规程》施工操作，在登高作业中，未采用专用梯台且检修完毕后未及时锁闭配电箱的情况下，过早摘掉了绝缘手套，致使肢体与电源直接接触。 （二）事故间接原因。 1．企业未能严格落实隐患排查治理工作，未按安全生产“五同时”工作要求进行安全检查，安全巡视制度的落实流于形式，致使违章行为得不到及时发现和制止。 2．特种作业施工管理不到位，特种作业审批制度未得到有效落实，检修前未对作业环境进行安全确认。 3．现场监护工作不到位。监护人员未能严格履行监护职