医保患者自费项目同意书.doc.doc

医保病人自费项目同意书 对下列基本医疗保险政策规定部分或完全不予支付的特殊医疗服务项目，包括医疗服务设施标准、特检、特治、特殊医用材料和乙类药品、全自费药品等，本人或家属逐项签字表示同意使用并承担医保支付费用以外的个人自付费用。 病人或家属签字： 姓名 住院科室 住院号 医保号： 综合医疗服务 支付 标准 自付比例 签 名 时间 特 殊 检 查 自付 比例 签 名 时 间 床位费 普通床 CT、MRI、伽玛照相SPECT 30% 监护室 7日以内 20% 彩色B超、多普勒、超声心动 层流室 7日以内 20% 纤维内窥镜检查（包括电视监视） 抢救室 20% 各种介入诊断（包括引导、定位） 防护病房 20% 24小时动态心电图 院际、远程会诊 100% 生命体征持续仪器监护 特殊医疗服务（加急、点名、咨询、特护、陪护等） 100% PET 100% 各种检查的彩色图片 特 殊 材料 自付比例 签 名 时间 特 殊 治 疗 自付比例 签 名 时 间 特殊导管、导丝 申报审核后按比例支付 输血（包括成分血） 10% 食管、胆道支架 腹膜、血液透析治疗 异型钢板 高压氧治疗 20% 钛板、钛钉 体外震波碎石 可吸收螺钉 纤维内窥镜下治疗 骨水泥 各种介入治疗 脊椎固定器、融合器 射频消融、高频电切治疗 疝气补片 X刀、伽玛刀治疗 人造血管 白内障超声乳化术（省、铁路医保）、玻切术 人工晶体 申报审核后按限额支付 体外循环术 人工骨、关节 心脏搭桥术、球囊扩张术 冠脉支架 肾脏、心脏瓣膜、皮肤、角膜、血管及骨髓移植术 冠脉球囊 核素治疗（不含药） 心脏起搏器 直线加速器放疗 心脏瓣膜 激光、冷冻、肿瘤热疗等特殊治疗 一次性吻合器 适型调强放射治疗（IMRT） 假体、异体材料 100% 细胞刀、中子刀、超声刀 100% 按摩床、气垫床 各种移植的组织源、器官源 微量泵、镇痛泵 人工肝、血浆置换、血浆滤过 一次性动、静脉化疗泵、体内置入泵 气功、音乐、磁疗、光量子及各种辅助治疗仪辅助治疗 心脏、肝脏移植术、白内障超声乳化术（市、区、县医保） 主治医师签名： 责任护士签名： 第1页 共2页 药 品 自 付 费 用 类别 使用 时间 药 品 名 称 数 量 单 价（元） 自付比例 签 字 备注 乙 类 药 品 医 保 目 录 外 药 品 主治医师签名： 责任护士签名： 第2页 共2页