液体管理与患者安全详解.ppt

晶体液，容量补充的“无奈”选择 为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液 降低血浆胶体渗透压 输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组织间隙 血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良 组织水肿 肺外水增加 高渗氯化钠 7.5％的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择 它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，恢复有效血容量 高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高 另外还有增加心肌收缩力、改善微循环等作用 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％，即能使循环复苏 细胞内液 组织间隙液 血管内液 只需输入失血量的10％-25％ 注意：Na 进入机体后很快渗透到组织间隙，因而高渗盐液输入后扩容的作用持续时间较短 保持在血管内输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力。 减少液体过负荷的危险。 对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数。 显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到满意的预后。 更有效提高组织氧代谢。 胶体液 平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的 高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体! 小结 肺水肿病人液体管理 为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏于相对“干”的状态，在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。 在早期宜补充晶体液，不宜输注胶体液，因毛细血管通透性增加，胶体液可渗至肺间质 对于创伤出血多者，最好输新鲜血，用库存一周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDS 75%乙醇200ml+300ml注射用水=30%乙醇（500ml） 加入湿化瓶1/2或2/3。 思考三个问题: 1、随着液体复苏，心搏量是否增加？增加多少？ 2、低血压患者血管张力是增加·、减少还是正常 3、血压恢复后，心脏是否能够耐受并维持有效心搏量？ 谢谢聆听！ 液体管理与患者安全 外科：周少君 2014年9月15 学习目的 1、液体复苏的监测指标 2、限制性液体复苏的应用指标 3、复苏液体应用及观察点 液体管理 对静脉输入液体的总量、总类、速度的管理 危重病人输液特点： 定时，精确，准确，速度的有效控制，输液量大，种类多，目的性强，液体治疗对内环境影响比较大 危重病人输液方式： 外周静脉置管（留置针 ）深静脉置管（颈内 锁骨下、 股内）、经外周静脉中心置管（PICC） 液体治疗的原则 提供基本需要 关键：保证有效循环血容量，保障氧供 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂） 兼顾：酸碱平衡调节,（病情稳定后）营养支持 Text Text Text Text Text 液体 复苏 Who？ When？ How？ 充分复苏 or 限制复苏？ 晶体液 or 胶体液？ 等渗液 or 高渗液？ 即刻复苏 or 延迟复苏？ 采用何种监测指标？ 那么液体复苏到底该怎么实施？ 如何进行液体管理 系统评估 方案制定 全程监测 随时调整 系统评估 容量：是否存在容量不足或负荷过重 循环: 泵功能状态，血管张力，微循环状态 呼吸：氧和状态，肺功能 血液：血液氧送能力 组织灌注：有无灌注不足 器官功能：有无重要器官功能障碍 原发病、基础病及病情观察 评估与监测指标 常规指标：心率、血压、出入量、尿量、皮肤温度、神志、 毛细血管再充盈速度 平均动脉压（MAP） 中心静脉压(cvp) 肺动脉嵌压（PAWP） 氧代谢监测：脉氧、血乳酸、组织氧、呼末co2 其他：血气分析、血·常规、凝血功能、电解质、肾功能 需综合分析，不能根据单一指标变化得出结论 体重：是反映体内水平衡状态的良好指标皮肤黏膜，观察皮肤弹性，有无水肿凹陷等。 CVP:反映右心对回心血量的泵出功能。正常值5-10cmH2O,2-5提示血容量补足， 15-20，提示右心功能不良或血容量超负荷 PAWP：反映左心前负荷和右心后负荷。18cmHg,提示左心功能不全及容量过多，18cmHg，提示血容量不足。 尿液：量，比重，酸碱度 氧债（缺氧）和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的 终点之一 新增指标-1 ? 心脏指数4.5L/（min.m2） ? 氧供指数600ml/（min.m2） ? 氧消耗指数170ml/（min.m2） 血乳酸 新增指标-2