吞咽功能的康复.ppt

卒中单元吞咽功能的康复 神经内科 一、概述 人的身体健康离不开正常的饮食活动，对一个正常人来说，在饮食过程中很少会出现吞咽困难的情况，然而对于脑卒中患者来说，由于皮质吞咽中枢、延髓的吞咽中枢或相关颅神经及其核的损伤，或者由于他们之间纤维联系中断，51－73%的脑卒中患者会出现吞咽困难，而吞咽困难会大大的提高吸入性肺炎的发病率，从而导致脑卒中死亡率的增加。同时吞咽困难还可以造成营养不良，脱水、窒息等情况，增加患者患者感染机会，延长住院时间，增加治疗费用，显著影响卒中患者的预后。 一、概述 对脑卒中患者吞咽功能的异常进行及时正确的管理，将会大大减低由脑卒中所导致的高死亡率。这一工作在各国卒中单元中已成为临床指南中的一项重要内容。 二、正常的吞咽生理 正常的吞咽功能可以分为：口阶段、 咽阶段、食管阶段三部分。 二、正常的吞咽生理 口阶段又可分为：口准备、口自主阶段。 前者是指通过咀嚼将食物磨碎并与唾液充分混合，形成可以吞咽的食团。其间，唇与颊负责将食物留在口中，避免从口角漏出，舌根与软腭紧密接触，形成舌腭连接，防止食团提前跨过舌跟进入咽部。 后者是从舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。即舌尖顶住牙槽脊，舌肌变形，与硬腭形成含有食物的运动腔，随后，舌肌收缩，食团由前向后推进，软腭上提，舌腭连接打开，食物进入咽部， 咽阶段：是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌进入食管的过程。该过程包括数个顺序与强度紧密协调的动作，即：软腭上提与咽后壁接触，封住鼻咽；舌骨上肌群收缩，将舌骨提向前上方，舌骨牵拉喉结构前旋上提至舌根下，声带移向中线闭合喉腔；勺状软骨向前运动抵住会咽根部，关闭喉前庭；勺会咽壁收缩，使会咽向后反折，盖住喉咙口；舌继续向后下推进，咽缩肌自上向下收缩，加上重力以及喉提升使下咽部出现低压力带，共同推进食团下降，并通过开放的食管上括约肌进入食管，之后食管上括约肌关闭，喉结部复位，咽结构逆转回复，重建呼吸道。整个咽吞咽过程大约持续1秒钟。 食管阶段：与脑卒中的关系不大。 三、吞咽的神经支配及损伤后果 吞咽反射的过程为：周围感觉经5、9、10颅神经传入，到达脑干吞咽中枢，先进入孤束核，其内的中间神经元与位于脑干腹侧的疑核相联系，疑核控制与吞咽有关的神经元，发生有次序的电活动，产生的运动信号仍由5、7、9、10、12传出。周围感觉也同样传入大脑皮层。 吞咽的高级中枢分布在多个脑区，例如：岛叶、初级运动区、面部代表区、前尾侧区域、额下回后部等。其作用是启动自主吞咽，同时与皮质下中枢共同调节延髓吞咽中枢的活动，损伤后产生吞咽启动困难。 三、吞咽的神经支配及损伤后果 脑干吞咽中枢位于延髓网状结构内，包括孤束核及周围的网状结构构成的内侧区域，和疑核及其周围的网状结构构成的腹侧区域。一旦中枢内神经元发生兴奋，就会自动完成次序发生的、互相协调的抑制和兴奋过程，组织吞咽肌进行模式化运动，完成吞咽发射。延髓中枢损伤主要导致咽阶段延长。支配吞咽肌的颅神经主要有：三叉神经、面神经、迷走神经、舌下神经，损伤后主要导致相应肌群力弱。 四、吞咽病理 什么叫吞咽困难呢？ 它是指由于与吞咽有关的神经或器官损伤，造成一个或多个吞咽阶段异常，所致各种症状的一组临床综合征。 脑卒中导致的吞咽困难，属于口咽吞咽困难，表现为不能完成将食物从口腔中运送至食管内，并保护气道的过程。吞咽过程中，吞咽器官的每个动作，都称为一个吞咽成分，任何一个吞咽成分的异常，可造成吞咽困难。 吞咽困难的临床表现有40余种，专业人员需要对这些临床表现熟练识别。下面对吞咽困难的临床表现及产生机制做一些介绍。 口阶段： 纯肌力弱可导致食物从口角漏出、流涎； 颊肌无力导致食团形成障碍，吞咽后口食物残留； 软腭无力产生吞咽前误吸； 舌前2/3异常，影响对食物的抬举、送行，表现为咀嚼困难，食团形成障碍； 食团推进障碍，表现为吞咽延迟。如果每次只能推进一部分食团，也就是分次吞咽。严重时舌只做无效运动，食物无法到达咽部，使吞咽反射缺乏，这时患者可不自觉仰头，运用重力帮助食团进入咽部，就是仰头吞咽。吞咽完毕后食物可滞留在口腔，即口内食物残留； 舌后1/3麻痹，舌腭连接障碍，可致吞咽前误吸； 咀嚼肌肌力减退，可造成咀嚼困难，及食团形成障碍，吞咽延迟或缺乏。 咽阶段： 软腭不能与咽喉壁正常接触，可出现鼻返流，说话时带有鼻音； 舌后1\3肌力减退，使其在咽阶段使食团推进的力量减弱，咽阶段延长； 舌骨上下肌群力弱，导致喉上提减弱或不能； 咽上括约肌不能正常收缩，导致上咽部食物滞留，当吞咽完毕后，鼻咽部再次打开时发生鼻返流； 咽括约肌力弱造成咽部食物滞留，患者往往做反复吞咽动作，以清除咽部食物，即重复吞咽，严重时，吞咽反射延迟或缺乏； 咽喉部感觉异常是食物到达咽部后，没有有效感觉传入，造成吞咽延迟或缺乏； 会厌反折不