2009年成年危重病患者营养支持治疗与评估指南推荐方案.docxVIP

2009年成年危重病患者营养支持治疗与评估指南推荐方案美国危重症医学会(SCCM)和肠外肠内营养学会(ASPEN)1实施肠内营养(1)传统的营养评估方法(白蛋白、前白蛋白、人体测量)不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体质量丢失、入院前营养摄人状况、疾病严重度、合并症以及胃肠道的功能。(E级)(2)对于无法维持自愿进食的危重患者，应该开始肠内途径的营养支持治疗。(C级)(3)危重患者需要营养支持治疗时，首选肠内营养而非肠外营养。(B级)(4)肠内营养应在患者人院后24～48 h内开始(C级)，并于后续的48～72 h内达到目标水平。(E级)(5)当血流动力学不稳定时(患者需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注)，肠内营养需暂停，直至患者充分复苏或稳定后。(E级)’(6)在ICU患者中，是否存在肠鸣音或肛门排气排便不作为实施肠内营养的条件。(B级)(7)在ICU中可选择经胃或经小肠途径营养。如果患者有误吸危险或不能耐受经胃途径喂食，则应该选择经小肠途径营养(C级)。存在反复的胃大量潴留而要维持肠内营养，应改为小肠内营养(对于大量胃潴留的定义，各家医院会有不同的标准)(E级)。2何时使用静脉营养(1)如果患者入住ICU的7d内无法实施肠内营养，无需进行营养支持治疗(标准治疗)(C级)。如果患者在此次发病之前身体健康且没有蛋白质热卡营养不良，静脉营养应在住院7d后才开始(如果肠内营养无法实施)。(E级)(2)如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院后尽早开始静脉营养和充分的复苏。(C级)(3)如果预期患者将接受上消化道大手术，而肠内营养无法实施，在一些特殊情况下应给予静脉营养：①如果患者存在营养不良，静脉营养应从术前5～7d硕+学位论文附录开始，并延续到术后阶段。(B级)②静脉营养不应在术后马上实施，应从术后5～7d开始(如果肠内营养一直无法实施)。(B级)③如果静脉营养治疗少于5～7d，可能对患者的预后没有影响，并可能增加风险。因此，只有预计静脉营养治疗时间超过7d的患者才给予静脉营养。(B级)3肠内营养的剂量(1)在开始营养支持治疗时就应该确定肠内营养的目标(能量需求)(C级)。能量需求可以通过预测公式计算或间接热卡测定法获得。应用预测公式计算时要注意，由它得出的结果没有间接热卡测定法准确。对于肥胖患者，如果没有间接法热卡测定，预测公式存在更大的问题。(E级)(2)为取得肠内营养的l临床疗效，应尽可能在住院的第l周内提供大于50％～60％的目标热卡(1 kcal=4．1862x103J)值。(C级)(3)如果7～10d后单凭肠内营养仍不能完全满足能量需求000％的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级)。在此之前的7～10 d给予补充的静脉营养并不改善预后，而且可能对患者有害。(C级)(4)要对蛋白质的供给量进行持续的评估。由于标准肠内营养配方的非蛋白质热卡／氮的比值较高，所以常常需要额外补充结构蛋白。体质量指数(BMI)30的患者，蛋白质需要量为每天1．2--,2．0 g／kg(实际体质量1，烧伤或多发伤患者则需求更高。(E级)(5)对于肥胖的危重患者，建议给予允许性的低热卡的肠内营养。BMI30的各级别肥胖患者，肠内营养不要超过目标能量需求的60％～70％，或者1114kcal／kg实际体质量／d(或每天22-,-,25 kcal／kg理想体质量)。I级和II级肥胖患者(BMI 30--40)的蛋白质供应量为每天≥2．O g／kg理想体质量，III级肥胖患者(BM仑40)为每天之2．5 g／kg理想体质量。能量需求量的确定另作讨论。(D级)4肠内营养耐受性和量的监测(1)在ICU中开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级)。(2)应监测患者对肠内营养的耐受性(根据患者主诉腹痛／腹胀、物理体检、排便排气和腹部平片判断)(E级)。应避免不恰当地停止肠内营养(E级)。胃潴留500 II儿而没有其他不耐受的证据时不应停止肠内营养(B级)。尽量缩短患者诊治期间的禁食时间，以防止营养素摄入不足及延长肠麻痹的时间。禁食可能会促进肠麻痹。(C级)(3)遵循肠内营养的规范治疗方案可提高目标热卡值的达标比例，应积极采用。(C级)(4)要对肠内营养患者进行误吸风险的评估(E级)，并采取措施降低误吸的风险(E级)。以下方法可降低误吸的风险：①所有置管行肠内营养的ICU患者，床头硕十学位论文附录应抬高30,----450(C级)②对于有误吸的高危患者或不耐受经胃管饲者，肠内营养应改为持续输注(D级)。③临床上有可能时应使用药物促进胃肠蠕动，例如胃肠动力药(胃复安和红霉素)或麻醉拮抗剂(纳洛酮和爱维莫潘)。(C级)④可将营养管置入幽门远端。(C级)⑤