介入妇产科的应用.docVIP

放射介入技术在妇产科的临床应用 ?????? 介入放射学是临床发展较快的新兴学科之一，并已涉及多种疾病的诊断和治疗，在妇产科领域也能显出独到的优势，随着技术水平的不断成熟，备受医学界高度重视，现将其在妇产科方面研究进展情况综述如下。??? 1.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤及子宫腺肌病??? 子宫平滑肌瘤，是激素依赖性疾病，主要由平滑肌及结缔组织构成，是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多发于30~50岁中年妇女，约半数患者会出现经量多、经期延长导致贫血症状、不孕、下腹坠痛及盆腔临近器官压迫症状。??? 子宫肌瘤及腺肌病的血供主要来自双侧子宫动脉，多数为双侧供血，一侧为主；部分来自卵巢动脉分支。按肌瘤与子宫肌层的关系可分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。子宫腺肌病则分弥漫型和局限型，大多为弥漫性生长，且多累及子宫后壁；局灶型较少，为子宫内膜在肌层中局限性生长形成团块或结节。实践证明：??? （1）绝经前明确诊断有明显症状 （月经量多、不规则出血、慢性腰腹痛、腰腿疼痛、痛经、盆区疼痛不适及尿频便秘等压迫症状）；??? （2） 无症状子宫肌瘤直径在5 cm以上或多发肌瘤中最大直径在4 cm以上并小于8.5cm，经多种药物保守治疗无效而又不愿接受手术治疗者；??? （3） 病灶切除术后症状复发，排除子宫恶性病变可能者；??? （4）体弱或合并内科疾病不能耐受手术者，均可选择UAE治疗，而较大肌瘤、浆膜下肌瘤行子宫动脉栓塞术（UAE）需谨慎。??? UAE于90年代由法国医师Ravina等首先应用于子宫肌瘤的治疗。随着放射影像学技术的提高及栓塞材料的改进，子宫腺肌症介入治疗国内最早于2000年做了报道，UAE治疗子宫肌瘤及腺肌病治疗机制为：通过 UAE阻断病灶的供血而使其萎缩、变性、坏死，且栓塞后子宫能在短期内建立充分的侧枝循环，使正常子宫的功能不受影响，从而达到治疗的目的；且前列腺素等刺激子宫收缩的物质分泌减少，可减轻痛经症状，同时随子宫的体积和宫腔的面积的缩小，月经量也相应减少或恢复正常，患者的临床症状因此得以消除。正常子宫肌层血供除了子宫动脉外，还有膀胱上、下、直肠下及卵巢动脉等，因成年子宫肌层平滑肌对缺血缺氧不敏感，所以UEA不会造成明显损害。??? UAE常用的栓塞剂有美国库克医疗贸易有限公司生产的聚乙烯醇颗粒（PVA）、三丙烯醇球（Embosphere）、采用长期生物相容性的PVA制成的微球（Contour SE）、聚乙烯醇栓塞微球（Bead block）、海藻酸钠微球、真丝线段、无水乙醇、平阳霉素碘油乳剂、明胶海绵及白芨粉等。其中美国cook公司PVA是国内外最常用的一种永久性栓塞剂，临床证实选用直径350～500umPVA颗粒作用持久，颗粒均匀，能有效防止病变内侧支循环形成；对肌瘤而言，直径300umPVA颗粒可提高UAE治疗子宫肌瘤的效果，但是疼痛反应越明显。??????? 综合文献报道，UAE的总体获益率为92%～96%（其中显效率40%～70% ，有效率30%～50%，无效率3%～6%）。由此说明UAE的疗效是肯定的，但远期疗效有待进一步观察。??? 2.盆腔动脉栓塞治疗产后出血??? 产后出血是产科的主要并发症和产妇的主要死亡原因之一，据全国孕产妇死亡检测研究协作组1994年调查结果，占我国产妇死亡人数的499%，产后出血如不能及时止血，常危及患者生命。经保守治疗无效的产后出血临床常采用髂内动脉结扎术，甚至子宫切除。虽可以达到止血的目的，但却是以器官的丢失为代价。盆腔动脉栓塞术应用范围主要包括：宫缩乏力、异位妊娠、软产道裂伤、胎盘因素等产后出血、剖腹产或人流后出血及妊娠合并滋养叶细胞肿瘤等大出血的止血治疗。成功率可达96%以上。??? 针对以上急症，近年来DSA下诊断性血管造影后，行髂内动脉前干或子宫动脉等异常动脉栓塞已成为产后大出血经保守治疗无效后的首选治疗方法，通过DSA选择性栓塞出血动脉末梢至出血动脉主干，不但闭塞了出血动脉，同时阻断了出血区交通支的血液供应，从而使子宫动脉压力降低、血流减慢，有利于血栓形成；由于子宫血供的减少，可使子宫平滑肌收缩加强，进一步控制子宫出血。对于胎盘植入引起的产后出血，在栓塞治疗的同时还可进行动脉灌注化疗，使植入胎盘坏死和剥离。目前栓塞材料主要有：明胶海绵颗粒及聚乙烯醇（PVA）颗粒。值得注意的是PVA为永久栓塞剂，若颗粒大小及用量选择不当，可出现盆腔脏器坏死及异位栓塞（肺栓塞）。而明胶海绵颗粒为中期栓塞剂，相对安全，栓塞后一般不会引起盆腔脏器坏死。如果血管管腔较粗、血流量较大，可先用弹簧圈栓塞减慢血流，再用明胶海绵颗粒栓塞，即使血管再通后亦可进行二次栓塞。??? 盆腔动脉栓塞治疗产科大出血疗效迅速、并发症少，术后短时间的不良反应主要