上消化道出血急诊处理和诊治思路.docxVIP

上消化道出血的病情评估首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎?下面是病情评估主要表现。咱们考虑消化道出血的时候，一种情况是呕血、黑便或者是便血，很明显能看出来是消化道出血，但是也有一种情况，表现出来的是失血性周围循环衰竭，程度随出血量大小，失血速度快慢而异。比如可以表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。出现这几种情况的时候，我们要考虑是不是消化道出血，所以有的病人他由黑便和呕血来，但是有的病人没有呕血也没有黑便他也出血了，但是表现出来的是头晕，乏力，心悸，晕厥这种情况，出血量比较大，但是出血没有表现出来，没有呕血也没有黑便，这些血都在肠道。所以有这些情况时，我们在临床上也应该考虑这个人是不是有消化道出血的可能。还有表现休克状态，就是头晕，乏力，心悸，晕厥进一步加重了，比如说脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。就是说出现休克的时候如没有其他的可能原因，是不是有消化道出血的可能。上消化道出血之前，以出血为首发症状，或者是上消化道出血以后，常常因为到厕所排便或者便后起立晕厥在地，这种情况应尤为注意，需与其它休克鉴别。另外全身疾病，刚才我在前面也说了，就是说全身疾病表现在消化道，比如说血凝障碍，像血液病，或者像重症感染 DIC ，或者是风湿病，全身疾病表现在消化道，也是我们应该考虑到的。消化道出血既有消化道疾病本身的问题，也有全身疾病表现在消化道的问题，再有就是说，在考虑消化道出血的时候既要考虑明显的呕血、黑便和便血，又要考虑到失血性周围循环衰竭表现，包括头晕、晕厥、甚至休克。还有一种情况，消化道出血以后可以表现发热，一般不超过 38.50 ℃，可持续 3-5 天。 所以不要把发热当成感染，他是消化道出血引起来的低热。要考虑他的机理，可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。这种发热不会很高，而且持续时间也不会很长。还有一种情况当然大家都知道的，消化道出血的时候我们必然要查个血常规，上消化道出血后均有急性失血性贫血。失血到一定程度以后，查血常规的时候表现的是失血性贫血。表现早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化，早期 3-4 小时后可出现贫血。另外白细胞：出血后 2—5 小时可升高至 10000—20000 ，血止后 2—3 天才恢复正常。但是另外一种情况比如说肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，如同时伴脾功能亢进，平时白细胞就低，这种情况则白细胞计数可不升高。另外就是氮质血症。上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，一般来讲约 24 ～ 48 小时达高峰， 3 ～ 4 日下降至正常，但是他这种升高一般不超过 14.3mmol/L （ 40mg/dl) 。下面就是判断出血量，通过临床表现和血常规的化验我们可以初步判断出血量有多少，比如说便潜血试验阳性提示每日出血量在 5m 1 以上。如果一次出血 50m 1 以上发生柏油便；胃内储积血量 250—300ml ，可引起呕血。我们可以通过这些指标来估计，比如说这个人有呕血了，那我就说他可能出血在 300ml 左右，起码 300ml 以上，如果这个人是柏油便，那么我就说这个人疑似出血是 50ml 以上。一次出血量不超过 400m 1 ，可不引起全身症状。就刚才我说的心慌、出汗、头晕这些全身症状可以没有，上消化道大出血指在数小时内失血量超过 1000m 1 或循环血容量的 20 ％ , 可出现周围循环衰竭表现。那就是说出现周围循环衰竭表现的时候，我们认为他是大出血，大出血量超过 1000ml 。下面我们看这张表，上消化道出血我们把出血的程度分成轻、中、重三个级别，比如说像出血量，出血量占全身 10-15% 时候，出血 500ml ，基本上血压、脉搏、血红蛋白、血球压积是没有什么变化的，个别的人可能有头晕，这是出血量 500ml ，中度的，全身出血占总血量的 20-30%, 也就是说出血在 800-1000ml 的时候，这时候血压可以有变化了，可以到 11-9kpa ，脉搏 100 次加快了，血色素降低了， 70-100 ，血球压积 30-40 了，可以出现一时性的头晕，口渴心慌，和少尿，重度出血量是总血量的 30% 以上，承认失血 1500ml 以上，这时候血压小雨 9kpa ，这时候心率也加快了，可以达到每分钟 120 次 / 分，血红蛋白 70, 血球压积 30 ，出现明显的心悸、冷汗、四肢厥冷，少尿，或者是无尿神智恍惚，这时候就出现刚才所说的休克的表现了。下面我们通过一些现象提示有没有出血，再出血的可能。 l 、反复呕血，色转鲜红，或黑便频数，质变稀薄，这个时候，伴肠鸣音亢进。 这样的话我们就考虑正在出血。2 、从胃管内抽出较多新鲜血。