复发性流产的诊治流程MicrosoftWord文档.docVIP

复发性流产诊治流程 一、定义 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。自然流产连续发生3次或以上者成为习惯性流产。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次或以上的自然流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产的常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不足、甲状腺功能亢进或低下、子宫因素、凝血功能异常等。晚期流产常见病因为子宫畸形、宫颈内口松弛、子宫肌瘤、免疫性因素、凝血功能异常、染色体异常等。 二、诊断 病史 询问患者有无流产史，特别是自然流产史，流产时间，次数，特点，第一次自然流产前有无人流或药物流产史、刮宫史、宫腔镜操作史、子宫输卵管造影等。有无正常分娩史。有无糖尿病史，甲亢或甲减病史。孕前3个月开始有无毒物接触史。 2、查体 检查患者全身状况，有无贫血，妇科检查子宫双侧附件有无压痛。宫颈机能检查。 3、辅助检查 （1）妇科彩超排除子宫畸形，子宫腺肌病，子宫肌瘤等。 （2）宫腔镜检查可进一步排查彩超不能发现的子宫内病变，如子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜异常增生。 （3）妇科内分泌检查检测卵巢功能，黄体功能，排除PCOS、高泌乳素血症。 （4）检查甲状腺功能。 （5）凝血功能，夫妇双方血不孕抗体检测。 （6）夫妇双方染色体检查。 如果患者流产特点为胚胎停止发育再见血后行人流术或自然流产，先重点检查染色体、黄体功能、免疫因素、甲状腺功能、子宫内膜异常等，孕两个月以上自然流产者应检查凝血功能。 如果患者为先流血后短时间内即胚胎自然排出，应重点先排除宫腔粘连。再检查染色体、黄体功能、免疫因素、甲状腺功能、子宫内膜异常等。 三、处理 （一）早期复发性流产的病因及处理 1、子宫因素引起的复发性流产： （1）子宫畸形，如双子宫、双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等，其诊断主要依靠超声及宫腔镜的检查，对于双子宫、单角子宫如果子宫大小正常，一般不影响受孕及胚胎发育，无需治疗，如果子宫体积略小，给予人工周期治疗。双角子宫及纵隔子宫引起的反复流产者，应行子宫整形术。 （2）宫腔内炎症根据宫腔镜检查结果，建议患者行中药保留灌肠并理疗治疗1-2个疗程。 （3）宫腔内占位性病变，常见的主要有子宫内膜息肉及粘膜下子宫肌瘤，诊断主要依靠超声及宫腔镜检查，目前以宫腔镜下手术切除为主要治疗手段。 （4）子宫内膜增生：对于月经干净第1天，彩超提示内膜厚度≥6mm，任意时间子宫内膜≥15mm，或宫腔镜检查发现子宫内膜不均匀增厚者，在宫腔镜引导下行子宫内膜刮取术或定位活检，送病理化验，根据结果给予治疗如下： ①子宫内膜简单性增生或子宫内膜息肉样简单性增生：给予安宫黄体酮片10mg tid×(20～22)天，连用3个月经周期，或者给予妈富隆 1片 qd +后7天安宫黄体酮片10mg/d，连用3个月经周期。第4个月经周期开始促排卵+排卵后孕激素疗法指导试孕。 ②子宫内膜复杂性增生或子宫内膜腺囊性增生或子宫内膜不典型增生：给予安宫黄体酮片250mg/d，连用3个月，或连用3个月经周期，第3个月经后期来潮第1天行刮宫术，送病理复查。若子宫内膜恢复正常，可促排卵+排卵后孕激素疗法指导受孕。如果内膜性质无改变，则再行3个月经周期的孕激素疗法后复查，内膜性质恢复正常，治疗同上，如仍不正常，向患者解释病情，建议放弃试孕。 2、黄体功能不足 诊断方法 （1）下次月经来潮前7天空腹查血P、E2值，若P＜5ng/ml，表示无排卵，若5ng/ml＜P＜15ng/ml提示有排卵，但黄体功能不健，若P＞15ng/ml，提示黄体功能良好。E2＞175pg/ml提示黄体功能良好，如为促排卵周期，P 、E2均较自然周期高，一般认为P＞20ng/ml，E2＞200pg/ml才更能说明黄体功能良好，有助于受孕。 （2）有些患者由于月经周期不规律，很难准确推算出其黄体中期，可采用月经来潮12小时内诊刮送病理，来了解黄体功能。病理结果分为三种类型： ①正常分泌期晚期或月经期子宫内膜提示有排卵，黄体功能正常。 ②若为增殖期或单纯增生内膜，说明无孕激素作用，即为无排卵周期。 ③若为早期或中期分泌期内膜，即内膜组织学改变较正常周期推迟1～2天，或腺体与间质反应不同步，则可能为黄体功能不足。 处理： （1）促排卵治疗，具体促排卵方案可根据患者月经周期，或既往用药情况个体化制定。 （2）卵泡期给予低剂量雌激素，协同卵泡FSH促进卵泡发育，形成优质卵泡。如补佳乐1mg/d自