消化性溃疡(下)1.docVIP

消化性溃疡诊断根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛。胃镜检查 　　良性溃疡 恶性溃疡 年龄 　　年龄青中年居多 多见于中年以上 病史 　　较长 较短 临床表现 　　周期性上腹痛明显，无上腹包块，全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好。 　　呈进行性发展，可有上腹部包块，全身表现（如消瘦）明显，制酸一般效果差，内科治疗无效或仅暂有效。 粪便隐血 　　可暂时阳性 持续阳性 胃液分析 　　胃酸正常或偏低，但无真性缺酸 缺酸者较多 x线钡餐检查 　　龛影直径25mm，壁光滑.位于胃腔轮廓之外，龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合征。 龛影常25mm.边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象 胃镜检查 　　溃疡圆或椭圆形，底光滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱壁向溃疡集中。 溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润增厚，僵硬，质地脆，有结节，糜烂，易出血。 巨大Gu常发生于后壁，易发展为穿透性。痛多放射至背部，可并发出血。患者常有服NSAID的病史：巨大DU症状比较顽固，治疗效果亦差球后溃疡DU一般发生在距幽门2～3cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡（postbulbar ulcer），常发生在十二指肠乳头近端的后壁（而非十二指肠球部后壁）。其症状如球部溃疡，但较严重而持续。易出血（60%）。幽门管溃疡后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻促胃液素瘤亦称Zollinger—Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡，这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性特点。与常见消化性溃疡的鉴别，在于x线钡餐检查显示在不典型部位的多发性穿透性溃疡，有过高的胃酸分泌及空腹血清促胃液素明显升高。治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。 降低胃酸的药物 H2受体拮抗剂 H2受体拮抗剂能阻止组胺与其H2受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有三种，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。 质子泵抑制剂 壁细胞分泌酸的最后一个环节是其分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶（即质子泵）推动胞浆内的H+与管腔内的K+交换，使H+排出细胞外。质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远较H2 受体拮抗剂为强。目前至少有四种PPl已用于临床，分别为奥美拉唑（又名洛赛克）、兰索拉唑、潘托拉唑和拉贝拉唑。根除HP治疗：保护胃粘膜治疗 胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。治疗胃十二指肠溃疡手术的目的是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。可采用的途径是：①切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动；②切除胃远端的2/3～3/4，减少胃酸与促胃液素的分泌；③结合迷走神经切断与胃窦切除术，同时消除神经、体液性胃酸分泌。迷走神经切断术和胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。 胃大部切除术能够治愈溃疡　　① 切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；② 切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；　　③ 切除了溃疡好发部位；　　④ 切除了溃疡本身。 迷走神经切断术能治疗十二指肠溃疡的原因是：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。 ①大量出血经内科紧急处理无效时． ②急性穿孔，急性穿孔诊断后8小时内手术效果最好． ③瘢痕性幽门梗阻，手术的绝对适应症 ④内科治疗无效的顽固性溃疡 ⑤胃溃疡恶变胃远端的2/3～3/4①胃溃疡多选择胃十二指肠吻合术（毕I式） 　　　②十二指肠溃疡首选胃空肠吻合术（毕II式） 毕I式和毕II式的主要区别是：胃肠吻合口的部位不同． 　　　胃走神经切断术：无酸无溃疡的原则 　原因:切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。 分为3种类型： ①迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。 ②选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。 ③高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。 术后胃出血 　　术后24小时内：术中止血不彻底 　　4～6天：吻合口黏膜坏死脱落 　　10～20天：吻合腐蚀血管十二指肠残端破裂 ①十二指肠残端破裂②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高 　　　3）胃肠吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘立即手术瘘 　　　3）术后梗阻： 　　　　输