烫伤首次病程记录.doc

XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“水烫伤”收住院。入院症见：全身多处红、肿、疼、痛，烦躁口渴，饮水少，体温升高，灼痛，懒言，神昏谵语舌质红，脉数皮肤疮面潮红水疱，水肿，糜烂，渗出，疱壁薄，有剧痛，疱破形成糜烂、结痂。本病皆因火毒之邪，外伤皮内，甚者热邪入里，火毒攻心，耗气伤阴，使气阴两伤，阴阳失调，脉络阻滞，气血运行不畅，热伤营血，阴液被耗，肤失濡养，故见本病。热毒炽盛，热伤营血，阴液被耗，肤失濡养出现红斑，水疱，红肿热痛，热毒内蕴，扰乱神明则神昏谵语、烦躁懒言。热邪内盛，燔灼阴液，耗伤阴血潮红，水肿，糜烂，低热。湿毒内盛所致渴不欲饮，尿少，舌质红，脉数皮肤疮面潮红水疱，水肿，糜烂，渗出，疱壁薄，有剧痛，疱破形成糜烂、结痂。1、与接触性皮炎接触性皮炎有接触史，局部糜烂，起水疱，灼热，疼痛，红肿，瘙痒甚。2有药物史，局部起水疱、大疱，瘙痒、疼痛、红斑、丘疹。1、与接触性皮炎接触性皮炎有接触史，局部糜烂，起水疱，灼热，疼痛，红肿，瘙痒甚。2有药物史，局部起水疱、大疱，瘙痒、疼痛、红斑、丘疹。 中医诊断：烫伤 毒热炽盛证 西医诊断：水烫伤 诊疗计划： 1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。 2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。 3、西医予抗感染等治疗。中医四诊合参，辩证拟方，以清营凉血解毒。清营汤合黄连解毒汤加减。生地玄参银花水牛g 黄连丹参麦冬黄芩黄柏山栀甘草g 生石膏鱼腥草车前子白茅根猪苓×3剂 煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开） 4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。 5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。 6、请示上级医师指导治疗。 经治医师：XXX手签： X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房，患者诉全身多处红、肿、疼、痛，烦躁口渴，饮水少，体温升高，灼痛，懒言，神昏谵语