谈现代骨科康复医学的一些基本概念和基本治疗技术.docVIP

浅谈现代骨科康复医学的一些基本概念和基本治疗技术 郭险峰 北京积水潭医院物理医学康复科 北京市西城区新街口东街31号 100035 现代骨科康复医学吸收了大量生物力学、运动医学、生物工程学等学科的必威体育精装版研究成果，基于循证的研究发展出了一整套行之有效的理论与技术，在颈源性疼痛、慢性腰背疼痛、髌股关节紊乱、肩峰下撞击综合症等骨科常见疾病的治疗方面有着药物和手术治疗所不能取代的优势。作者学识浅薄，在此抛砖引玉，浅谈一些骨科康复的基本理念和治疗技术。 一 深刻理解运动的本质。骨科康复主要处理骨骼、肌肉、韧带、关节等运动系统的疾病。运动系统的主要功能是维持人的直立姿式和产生各种的运动。深刻理解运动的本质，才能为我们进行骨科康复打下坚实的基础。 一）运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力，在中枢神经系统的复杂而精确的控制下，通过肌肉协同工作做功，达到肢体及躯干的活动。运动首先是一种在中枢神经系统精密控制下的运动，其次才是我们肉眼可见的肌肉收缩和关节活动。如图一所示，所有运动都是建立在一系列生理性条件反射的基础上的，包括信号的传入和整合、中枢控制和信号传出，涉及反馈、前馈等复杂控制模式。接收了来自于视觉受体，前庭感受器，肌肉、肌腱、韧带、关节囊、皮肤的本体感觉信号后，大脑、小脑和脊髓的三级中枢进行复杂的处理，再发出神经冲动获得对局部关节的良好控制和平衡协调的肌肉运动。比如，人体直立位上肢的外展前屈等活动都会导致人体重心的改变，这就需要腰部作出相应的调整。为保护腰椎的稳定性，在上肢肌肉主动收缩前，作为主要的腰椎局部稳定肌，腹横肌和多裂肌就开始主动收缩，这是一种典型的前馈控制机制。又如，在巨大外力作用下胫骨产生向前移位使膝前十字交叉韧带受到巨大应力时，人体会通过反馈机制产生腘绳肌的主动收缩以控制胫骨前移从而达到保护前十字交叉韧带的目的。创伤后，机械受体的损伤、神经末梢和外周神经的损伤、长期制动导致大脑控制中枢的兴奋性改变、肌肉的萎缩等都可导致这一控制通道的损害，从而造成各种问题。 二）运动中的关节稳定性需要精密的控制和肌肉的协同工作。研究证明，人体某些肌肉有特殊的稳定功能，称作局部稳定肌（Local muscles），它们位于关节附近，主要负责关节局部的稳定性，而由整体原动肌实施运动。如肩袖主要负责在肩关节外展的前30度时将肱骨头稳定于肩关节盂中、而由三角肌起到动力肌的作用，肩袖断裂时患者外展肩关节困难;股内侧斜肌对髌骨的滑动起到主要的控制作用，股内侧斜肌肌力下降时会导致患者出现髌股关节紊乱的症状如上下楼梯时膝痛。腰椎的最重要的局部稳定肌是腹横肌和多裂肌，颈椎的稳定肌则是颈长肌、头长肌、多裂肌以及半棘肌。与此对应的为整体原动肌（Global muscles），它们一般远离关节、肌肉粗大、产生的力矩也较大，主要负责运动关节和应对外源性应力。如肩部的三角肌、腰背部的竖脊肌等。 三）应力的合理分布是运动系统保持健康的关键。人体所承受的应力来源有两处即外源性应力和肌肉收缩对骨与关节所产生的应力。前者如膝关节承受的重力，后者如屈膝时股四头肌主动收缩对髌股关节和胫股关节产生的压力。膝关节的应力分布不均导致关节软骨的退变，继而产生骨性关节病。 应力的合理分布既依赖于精密的神经控制，也依赖于肌肉的分工合作和肌肉本身的肌肉势能（通常表现为肌肉力量、肌肉耐力和肌肉功率三个方面）。以腰椎稳定性为例，如图2所示，膈肌、腹部肌群、背部肌群、盆底肌肉都在中枢神经系统的控制下参与到这一过程中来。其机制则涉及前馈、反馈等多种控制模式。对慢性非特异性下背痛的研究表明，下腰痛患者在躯干肌肉控制的策略上发生了变化，多裂肌等深层的局部稳定肌（Local muscles）的激活受到损害如激活延迟、不能紧张等，正常模式下，腰部运动时多裂肌先于竖脊肌收缩，而在完全弯腰时多裂肌会完全放松；而研究显示，大部分慢性腰背痛的患者多裂肌收缩延迟而在腰部完全屈曲时不能放松。此外，局部稳定肌出现萎缩、肌肉力量下降、肌肉纤维成分转变、有氧收缩能力下降，并可出现持续的痉挛；而整体肌（Global muscles）的肌肉力量不下降甚至出现代偿性增加。局部稳定性肌肉能力的下降直接影响腰部脊柱的结构稳定性，造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损伤，从而加重疼痛。而疼痛可不同程度地限制腰部肌肉的活动，造成肌肉功能退化。这种恶性循环使得腰部肌肉功能逐步退化、腰椎组织的微型创伤反复积累，最终出现慢性腰背疼痛。 二 从康复医学的角度看运动系统疾病的特点。 在骨科最常见的退变性疾病中，大多数患者都会面临一个问题即疼痛在休息后缓解而运动后加重。这提示在运动中可能存在关节不稳、应力分布不均等情况，由于组织不能承受日常生活中的各种负荷导致了微型创伤，反复的微型创伤累积后超过了组织修复的速度，就会发生组织的退变和疼