1月份病例点评.docx

2017年1月份病例点评记录2017年2月15日下午2:30-5:30，医务部组织医院处方点评专家组的部分专家在小会议室开展了病历点评工作，重点对我院医师开具的抗菌药物、中药注射剂、PPI、糖皮质激素、辅助药物等病历的临床用药进行了细致、认真的分析。在这次分析点评工作中，就病历的点评记录总结及病历所发现的问题和解决的办法分别阐述如下：一、点评人员: 李运宙、廖高峰、罗泽齐、袁庆勇，曾冬香等二、点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《湖南省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。 三、资料来源及总体情况：随机抽取全院1月1日-31日出院患者病历50份（均为电子病历，由于部分电子病历不完整，影响对Ⅰ类切口术前0.5～2h给药率的客观评价。），进行分析点评。1、抗菌药物临床使用多为单联，联合使用情况很少，特殊级药物使用较少。限制级以上抗菌药物治疗时多进行了药敏及病原微生物检查，基本能按检查结果合理使用药物。2、从抽查的50例病历中来看，用药合理及基本合理为35例，占总数的70%。一类切口手术病历为37例，占抽查病历总数的74%，其中，术前预防使用抗菌药物病历30份，占一类切口手术病例的抗菌药物使用率80%，超过国家规定的30%。因我院为骨伤科专科医院，大多数患者为骨折手术病人且都需要植入内固定物，故有所超标也在情理之中，但也应加强管理，控制临床用药使用率。3、抗菌药物使用时间大多能在30分钟-2小时预防使用，但抗菌药物用药选用及术后使用时间欠合理。头孢唑肟钠、头孢哌酮舒巴坦呐等三代头孢预防使用现象较突出。37份一类切口抗菌药物预防使用时间平均为2.8天，使用时间过长，一般不得超过24小时。50例病例中抗菌药物使用率为33/50=66.%。4、50例病历中使用PPI抑制剂的有26例，占总数的52%，且大多为围手术预防用药，较上月有所下降。奥美拉唑使用的都是注射剂且使用剂量60mgQD,使用剂型及使用剂量上欠合理，PPI抑制剂的使用首选口服，不能口服者才考虑静脉给予，使用剂量一般为20-40mg，并依据药物经济学原则选择药物。以患者临床出血的风险降低，可耐 受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防 SU 停药时机。但对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需 营养时停药。一般手术术后（无术后禁食），不是预防 SU 的高危因素，不建议术后预 防性使用注射用质子泵抑制剂。 只有具有 SU 的高危人群的患者才建议预防性使 用注射用质子泵抑制剂 。重大手术术前预防术后 SU 时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。对拟 做重大手术的病人，估计术后有并发 SU 者，可在手术前一周内口服抑酸药或抗 酸药，以提高胃内 pH 值。在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的 情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。SU 的发生大多集中在原发病产 生的 3～5 天内，少数可延至 2 周。预防 SU，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强 胃粘膜屏障功能。一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等）， 不是预防 SU 的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、糖皮质激素使用较上月下降明显，50例医嘱中使用的甲强龙注射液只有5例，占总数10%，多为使用依据不足，脊柱科、关节科使用较普遍。糖皮质激素的不良反应主要有；医源性肾上腺皮质功能亢进、医源性肾上腺皮质功能不全、诱发和加重感染、诱发和加重溃疡、骨质疏松与自发性骨折（特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松）、无菌性骨坏死（接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处）、对生殖功能的影响：对儿童生长发育的影响（糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程）、行为与精神异常（神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂）。糖皮质激素慎用于：心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等患者。禁用于：严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，以及未能用抗菌药物控制的病毒病毒感染