三叉神经手术解剖.doc

分类：疼痛治疗?| 标签：?三叉神经???三叉神经痛???血管???手术???神经?? 2013-03-25 17:51阅读(6542)评论(1) ?? 原发性三叉神经痛Trigeminal Neuralgia是一种常见的神经疾病，早在200?多年前已有记录，其病因和发病机制未完全明确。自Dandy1931?年提出可能为血管压迫其颅内段后，被世界各国的神经外科医生手术所证实。现在大多数的学者均认为三叉神经痛是由于血管压迫三叉神经进出脑干区域( REZ)?所致，即微血管压迫学说( MVP)?。在这一理论基础上产生了微血管减压术( MVD)?Decompressive Craniectomy。现这一术式已得到广泛开展，随着神经内镜的不断发展和完善，在MVD?中发挥了极大的作用，提高治愈率，减少并发症，降低复发率。 牋? 而三叉神经复合体微血管减压术三叉神经痛三叉神经痛( TN)?是指面部三叉神经分布区域内反复发作性的触电样短暂而剧烈的疼痛。TN?分两大类:即病因尚不明确的原发性三叉神经痛( PTN)?和可查出明确病因的症状性三叉神经痛( STN)?。采用的全麻，嘱患者采用侧卧位，操作者于患者患侧乳突后入发际处约2 cm?处开一纵向弧形切口，切口长度4 cm?左右，采用手术点钻将颅骨钻孔，然后形成1?个2．?5 cm×?2．?0 cm?大小的骨窗，直到将乙状窦边缘暴露在操作者的术野内，呈“十”字形打开颅脑硬膜，然后将小脑延髓池打开，慢慢释放脑脊液，注意监测颅内压，待颅内压下降后探查桥小脑角。然后在显微镜的辅助下，锐性剥离蛛网膜，观察三叉神经责任血管和三叉神经之间的关系，同时观测是蛛网膜是否有粘连、压迫、水肿的情况发生。继续以Teflon?棉垫对周围血管进行减压后按常规方法进行关颅操作。解剖三叉神经自脑桥腹外侧出脑伸向前外侧经小脑幕与岩上窦下方至颞骨岩部前方终于三叉神经节，该节位于岩尖部三叉神经压迹处，小脑幕附着缘前端下方硬脑膜凹处形成三叉神经腔，蛛网膜与蛛网膜下隙也延伸入腔内包绕三叉神经根与三叉神经节的后部，硬脑膜及蛛网膜与神经节的结缔组织相融合，三叉神经节的内侧邻颈内动脉和海绵窦后部，节的下方靠近岩大神经，三叉神经节呈半月形，凸缘向前外，节的前缘由上向下分别连有眼神经、上颌神经和下颌神经。位于三叉神经根周围的颅底血管主要有小脑上动脉( SCA)、小脑下前动脉( AICA)?、基底动脉脑桥支及岩静脉。参照Klun B?等1986?年编订的神经与血管的关系分为3?型:?压迫( I?型) :?血管在三叉神经根上形成压痕或穿过三叉神经根;?接触( II?型) :?血管与三叉神经根并行、交叉且血管与三叉神经根最近的距离小于该血管半径;?第3?种为无上述关系者( III?型)?。按上述标准，发生接触和压迫的血管主要为动脉: SCA 4侧( 20．?0%)?、AICA 1?侧( 5．?0%)?，1侧( 5．?0%)?与岩静脉接触。 牋牋AI也可行内镜观察下处理,术前均行磁共振平扫及三维时间飞跃法磁共振血管成像检查确诊为原发性三叉神经痛。全麻下，患者健侧卧位，头向健侧旋转10° ～?15°，发际内枕下乙状窦后切口，骨窗直径约3 cm，切开硬膜后，显微镜下释放脑脊液，锐性分离三叉神经表面蛛网膜，显露三叉神经，再置入硬性30° 角观察内镜，观察三叉神经与周围血管的关系，找到责任血管，将Teflon?棉片分片从神经、血管之间插入并三叉神经痛的治疗方法很多，如药物、酒精封闭、伽玛刀、射频消融术、三叉神经周围支撕脱术、三叉神经感觉根切断术等，与之相比，三叉神经MVD?既缓解了面部的疼痛，又完整的保留了神经的功能，使三叉神经痛得以治愈。且近年随着影像技术的不断发展，三维时间飞跃法磁共振血管成像可术前清楚的显示三叉神经REZ?区与周围血管的关系，为术前了解病因及制定手术方案，有重要的临床指导意义。这种术式由Jannetta?开始到现在已发展为治疗三叉神经痛的常规术式，由当初的肉眼手术已发展到现在显微镜手术。手术是在桥小脑区( CPA)?第1?间隙内操作，其周围结构复杂，神经血管交错，显微镜的应用大大增强CPA?的清晰度及光线照明，但仍有大量的死角看不到。有文献报道显微镜易遗漏神经根，Jarrahy?等统计发现19%?的压迫点在显微镜下被遗漏，27%的压迫点要内镜下才能发现。在这些看不到的地方操作易出现血管破裂及止血后造成的血管狭窄或梗塞，神经、脑干损伤。此外还可能出现责任血管遗漏或减压不彻底造成治疗无效或复发。20?世纪70?年代后神经内镜的飞速发展并应用于MVD中，目前分为神经内镜辅助下显微镜手术和单独神经内镜手术。三叉神经痛的血管压迫复杂，常为多血管压迫，动静脉混合压迫，血管走向复杂多变，其中静脉血管压迫易造成术后疗效不佳及术后复发的主要原因。Lee?等在