烧伤病人的护理指导.ppt

掌握： 1 .烧伤病人的护理措施 熟悉： 1 .烧伤病人的临床分期。 2. 烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。 3.烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。 了解： 1.烧伤的概念、病理生理。 定 义： 1 、烧伤指由各种致热因子引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。 常见的有热烧伤、电烧伤、化学烧伤、放射性损伤等。 2 、狭义的烧伤是指有高温所造成的热烧伤。 护理评估 （一）烧伤面积估算 1. 手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。 五指自然分开的手掌面积为1.25%。 适用于小面积烧伤的评估。 （一）烧伤面积估算 2. 中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。 （二）烧伤的深度估计 I°烧伤（红斑性烧伤） 浅II°烧伤（水疱性烧伤） 深II°烧伤（水疱性烧伤） III°烧伤（焦痂性烧伤） （三）烧伤严重程度分类 主要依据烧伤面积、深度，结合有无吸入性损伤及合并症分轻重。 轻度： S Ⅱ°≤9％ 中度： 10％ ≤ S Ⅱ°≤29％/S Ⅲ° ≤ 9％ 重度： 30 ％ ≤S总 ≤ 49％ /10％ ≤ S Ⅲ° ≤ 19％ /S不足＋合并症。 特重度：50％S总/20％ ≤ S Ⅲ° /已有严重并发症 （四）特殊部位的烧伤 临床上将眼、耳、鼻、口腔、双手、会阴部位的烧伤以及呼吸道烧伤称为特殊部位的烧伤。 5.全身反应和并发症 1、全身反应 低血容量的表现、感染、消瘦乏力。 2、并发症 休克、脓毒血症、肾衰竭、肺部感染和急性呼吸窘迫综合征、应激性溃疡和急性胃扩张、多器官功能衰竭。 6.病程分期 休克期：伤后48-72h内 分期 感染期：72h后 修复期：伤后5-8天始 （一）休克期 大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。 此期易发生低血容量性休克 （二）感染期（48-72h后） 皮肤生理屏障破坏 创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素 （三）修复期 I°烧伤：3-7天自行修复 浅II °烧伤：2周愈合，有色素沉着 深II °烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕 III°烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢 痕，影响功能 治疗原则 1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克。 2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应及早清除，自、异体皮移植覆盖。 3.及时纠正休克、控制感染时防止多器官功能障碍的关键。 4.重视形态和功能的恢复。 1、皮肤完整性受损：与烧伤和有关。 2、疼痛 3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。 4、营养失调：低于机体需要量 5、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、 创面污染、免疫力下降有关。 6、焦虑 7、体温调节无效。 8、有感染的危险。 9、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。 10、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。 11、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。 护理措施 （一）急救处理 （二）低血容量性休克的护理 （三）创面的护理 （四）全身性感染的防治 （五）心理护理 （六）营养护理 （七）康复护理 （一）现场急救 1. 迅速脱离致热源 火烧伤 水烫伤 化学烧伤 电烧伤 （一）现场急救 1. 迅速脱离致热源 2. 抢救生命 3. 保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开 4. 保护烧伤创面： 5. 预防休克：现场输液、口服含盐饮料 6. 镇静止痛（度冷丁） 7. 尽快转送 （二）低血容量性休克的护理 主要措施是尽早有效的静脉补液，恢复有效循环血量。 1.液体种类 晶胶比 为 2:1（特重烧伤1：1） 晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS 2.补液量的计算 伤后第一个24小时： （Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg× 1. 5+ 2000 （小儿1.8，婴儿为2） 伤后8小时：输总量的一半 伤后第二个24小时输液总量： 伤后第一个24小时的一半+生理要量 3. 补液的方法 输液顺序: 先晶后胶 先盐后糖 先快后慢