直肠癌的MRI诊断详解.ppt

直肠癌的MRI诊断及部分研究热点 厦门第二医院 放射科 成启华 郑晔 总论 直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。 男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其中腺癌占绝大多数（98％）。其他肿瘤罕见，包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%），间质瘤（小于1％）。 总论 在过去的20年中，无论在外科手术、影像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高。 由于高风险的转移和局部复发，其预后较差。 术后，局部复发率据报道为3％～32％。（空间很大）。 手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治疗方法。 总论 影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用，通常包括双对比钡剂造影、直肠镜和组织学检查。但这些检查不能反映肿瘤侵犯的深度以及淋巴结的情况，而后二者是决定预后的重要因素。 随着MRI新技术不断的应用于临床，尤其是功能MRI（包括病变局部扩散加权成像与全身扩散加权成像）得到初步应用，目前用来客观评价直肠的检出和治疗疗效，有良好的应用前景。 术前分期应确定：1）TNM分期：2）为临床详述肿瘤是否侵犯括约肌－是否适合括约肌保留（sphincter-sparing）手术治疗。 总论 直肠系膜根治术（Total mesorectal excision，TME)包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切除。目前，TME是治疗直肠癌的治疗方法之一，其术后复发率少于10％。 对累及到直肠筋膜（mesorectal fascia）的患者，结合术前放疗，2年内可以将局部复发从8.2%降到2.4％。但这种治疗方法要求精确的术前肿瘤分期（TNM）－同时包括肿瘤侵犯直肠系膜的距离和结节大小。 检查方法： 肠道准备： 1，肠道肛门注水充盈法:优点：时间短、肠管充盈佳；不足：部分患者无法忍受肛门内注入水。 2，口服水充盈法: 优点：不需要灌肠的设备及人员；不足：时间长、部分患者无法大量饮水导致肠管充盈不佳。 检查方法： 常用序列： 1） FSE或快速恢复FSE序列T2WI： 2）稳态采集快速成像（FIESTA）序列；优点-高信噪比的图像；软组织与液体之间具有最佳的对比度；减少重复时间，使运动伪影降至最低；血液流动伪影最小化。 3）SE- T1WI：主要用于显示解剖结构。 4）增强扫描（LAVA技术）：可显示正常直肠与病变的血供及其相互间关系，同时对于病变的检出和性质的判定有一定帮助。 新技术应用： 1）磁共振扩散加权成像(dission weighted imaging，DWI)： 热点：b值大小选择、ADC值对化疗药物敏感性的检测、术后复发与纤维斑痕的鉴别等。 2）全身弥散加权成像（WB-DWI）：是目前临床上唯一的一种完全无创性的、无辐射的快速全身扫描的方法，代表了当今影像学的必威体育精装版进展。 直肠的正常解剖 直肠约长15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～5cm，上段4～5cm。 肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端非常重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标志。直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜。在直肠系膜内含有淋巴结、血管和几个纤维隔，由直肠系膜带保绕，称为圆周切除区域（circumferential resection margin (CRM)，当进行TME手术时，CRM非常重要的标记。 直肠的正常MRI表现： MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直肠壁结构时尤为重要。 最内层为高信号影，代表黏膜层和黏膜下层（不能鉴别这两层），中等信号层代表固有肌层（muscularis propria）; 和外层高信号代表直肠周围脂肪。 直肠腔内线圈能清楚显示直肠壁五层不同信号强度结构，由内到外分别为:黏液界面(高信号) ,黏膜(低信号) ,黏膜下层(高信号) ,固有肌层(低信号) ,肠周脂肪(高信号) 。 MRI表现与病理的关系  肿瘤分期－T1期 T1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵及固有肌层， 但有时区分T1与T2期非常困难，是由于低的空间分辨率。 内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉、原位癌和T1期的直肠肿瘤。 肿瘤分期－T2期 T2期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜下层的界限消失。肌层厚度部分消失，而固有肌层和直肠周围脂肪的外缘完整。 T2与T3期的鉴别的关键是直肠周围脂肪是否有侵犯－表现为肌层与直肠周围脂肪的分界不清，可见圆形或结节样边界。 在T3期，固有肌层完全中断，与直肠周围脂肪没有明确分界。 肿瘤分期－T3期 T3期中，肿瘤与直肠筋膜的最短距离非常重要。这对评估TME手术后是否有复发的风险很重要。 若可疑直肠筋膜受累，辅助治疗可以降低术后的复发率 预测CRM是否被侵的