病历书写讲座讲述.ppt

病历书写规范 一、“省规范”有关要求的说明与强调 二、我院病历质量现状 三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷 03年10月：《辽宁省病历书写基本规范》实施。 04年2月：卫生厅举办培训班，要求继续执行该规范，对一些要求作了说明和强调，同时希望反馈问题，以便修改。 一、“省规范”有关要求的说明与强调 第六条：书写过程中出现错字，用原笔双横线划去，改动医师盖章。 盖章盖在空白处，不得影响原记录的阅读。改动仅限于个别不重要的笔误，重要处不要改动。 第八条：关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录有主治医师以上医师签字。 基本要求 第十六条：住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。（末段） 实习医师只能书写一般病程记录。 住院病历 第二十三条：新入院和手术后要连续记录3天病程记录，节假日不例外，上级医师查房记录不能代替。（P11，L3） 病程记录-日常病程记录 首次查房于入院后48小时内，病情危重者应更早。 首次查房的内容： 应对病史和体征作必要的补充或更正； 要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。 诊断依据与诊断之间要有联系。 分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。 诊疗计划：应当具体，有针对性。 复杂病例要归纳病例特点。 （第二十三条，P11，L8） 主治医师首次查房 内容包括： 查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果； 对病情变化的概括与分析； 下一步诊疗计划； 需要向病人交代的事项； 应注意观察的内容等。 （第二十三条，P11，L12） 主治医师日常查房 诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。 一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，说明住院时间长的原因。 主任查房的内容不能与主治医师查房雷同，必须有针对性。 （第二十三条，P11，L14） 主任医师查房记录 查房医师应及时检查查房记录并签字。发现查房记录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。此时上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己的观点。 查房记录的修改 麻醉医师查房记录应当记录“麻醉方式”。 急诊手术者术后补记，主要记录麻醉方式选择的依据。 删除格式中的“日期”。 （P16） 麻醉医师查房记录 第二十四条（P19）： 有关手术的情况，应当由参加手术的最高一级医师交待并签名。 各种知情同意书必须包含的内容：病人姓名、住院号、交待日期、交待的内容、交待的医师、患者方代表的签字、签字者与病人的关系以及签字的日期。 各种知情同意书必须单独用纸，不得签在病程记录中。交待的内容应明确、无歧义。病人所写的内容医生应检查。 告知内容较多，超过一页时，每页均要有病人姓名、住院号等身份识别资料，每页均要有病人签字。 知情同意书 第二十条（P20）： 入院时情况和出院时情况要写清楚。 诊疗经过： 住院期间进行的检查和治疗及其结果； 住院期间新发生或发现的疾病； 其他现病住院期间的变化。 出院医嘱必须交代详细。 出院记录必须由住院医师书写，主治医师签名。主治医师应特别注意检查。 出院记录 死亡原因：指造成死亡的主要基础病及其一系列具有因果关系的并发症。不应写“呼吸循环衰竭”。 死亡诊断：按主次顺序书写。 医师签名：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写。 死亡记录 患者死亡后一周内进行。 讨论内容：诊断、死亡原因、治疗、经验教训。 主持人综合意见。 签字：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写 死亡病例讨论记录 第二十九条： 临时医嘱需要取消时，用红笔注明“取消”，并在病程记录中说明取消的原因。（P22，L4） 药物过敏试验阳性者在括号内划红色“+”号，阴性者在括号内划蓝色“-”号。（P23，第（10）条） 医 嘱 不要空项，“有问必答”，无内容可填者划短横线。 确定主要诊断基本原则： 对病人健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病 本科病未必是主要疾病。 症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。 首 页 标准分5大项： 入院记录 25 病程记录 45 出院记录 10 首 页 10 总 体 10 关于病历质量评分标准的说明 等级标准 病历质量等级标准如下： 甲级病历≥90分； 乙级