病历首页与病历管理制度培训讲述.pptx

病历首页填写与病历管理制度培训 医疗部/数据病案中心 余国政 培训内容 一、病案首页的重要性 二、病案首页的填写规范 三、病历归档与病历质量评价规定 四、病历管理其他规定 五、三甲评审病历检查要求 一、病历首页在重要性 “第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。” （统计分析用） 摘自国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 首页项目统计举例 现住址与户口地址——患者来源，“外阜率”、学科辐射能力 确诊时间——“三日确诊率”、诊治水平 住院天数——平均住院日、诊治水平与工作效率 出院诊断——疾病谱、学科病种难度 诊断符合情况—诊断符合率（出入院、手术前后、放射病理） 三级医师签名和质控人员签名—三级医师、学科管理规范程度 入院途径——疑难危重病例 离院方式、出院情况——诊治效果，转院率、死亡率 手术操作信息——手术级别、手术率、新技术、重返再次手术 是否有31天内再住院计划——患者重返住院 住院费用——单病种人均费用、药占比，反映治疗手段 。。。。。。 一、病历首页的重要性 具体使用： 1、三甲评审要求3年首页数据，占20%分值 2、省级重点专科评审要求报3年首页，占50%分值 3、医院年度综合实力排名数据来源 4、DRGs数据来源 5、绩效考核数据来源 6、医疗质量与安全评价数据来源 二、病历首页填写规范 规范文件： 1、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》2011年 《住院病案首页部分项目填写说明》 《住院病案首页项目修订说明》 2、国家卫计委《住院病案首页数据采集接口标准》 2013年 3、国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 》2016年 二、病历首页填写规范 基本要求：“第三条 住院病案首页填写应当客观、 真实、 及时、 规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。” 摘自国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 二、病历首页填写规范之常见错误 户口地址、邮编 常见错误：只写湖北省或黄石市，邮政编码为5位数 说 明：须按省、市、县一级一级的写出来，这个地址可以统计学科的患者“外阜率”，外地患者越多说明学科影响力越广。邮政编码至少要具体到县，6位数； 二、病历首页填写规范之常见错误 确诊时间 常见错误：未填或时间不是在患者入院内的3天 说 明：该字段可以统计“三日确诊率”，一般应该填的时间是在患者入院3天内的时间。 二、病历首页填写规范之常见错误 诊断符合情况 常见错误：保存为“不符合”，导致“诊断符合率”比较低，影响医疗质量分析。 说 明：首页系统根据门诊、入院和出院诊断的编码设置了精确匹配，如门诊和入院诊断为“阑尾炎”，出院诊断为“急性化脓性阑尾炎”，系统精确匹配是“不符合”，但这是符合的，所以，填写时要改为“符合”。 二、病历首页填写规范之常见错误 是否有出院31天内再住院计划 常见错误：有31天内再次住院计划的病例，如化疗、取双J管，但是首页中勾选“无” 说 明：该项目统计“2-31天内重返再住院率”，是一个学科的治疗质量指标，勾选时应考虑患者是否有再住院的计划。 二、病历首页填写规范之常见错误 出院诊断常见错误： 1）没有列出所有诊断，如出院记录有N个诊断，首页只列一个主要诊断，统计出来就只是一个单纯的疾病，漏掉并发症、合并症，就降低了病种的难度；在湖北省即将实施的DRGs管理中，单纯一个诊断的病例比有多个并发症、伴随病的病例，反映技术水平要低、费用应该低、住院时间应该短； 其他诊断要求：先并发症，再合并症 二、病历首页填写规范之常见错误 出院诊断常见错误： 2）从疾病编码库中选择疾病名称不精准，如出院记录为“多发性脑梗死”，而填首页时从疾病编码库中选择“脑梗死”，统计出来这个“脑梗死”是指不清楚类型的脑梗；同样的，比如“颈椎病”“心肌梗死”“肺炎”、肝、胃、结肠的“恶性肿瘤”等也是有很多种类型的，不精准区分（性质、部位）就表示诊断不清楚； 二、病历首页填写规范之常见错误 出院诊断常见错误： 3）主要诊断没有选择合并诊断（最能反映主要健康问题），如主要诊断写“急性阑尾炎”其他诊断“腹膜炎”，应该主要诊断为“急性阑尾炎伴腹膜炎”。 二、病历首页填写规范之常见错误 出院诊断常见错误： 4）将症状作为主要诊断，如“咳嗽”“发热”“腹痛”，应该将病因作为主要诊断，出院时仍诊断不清的，有怀疑某个诊断的，就写怀疑诊断； 5）错误地将疾病和损伤的外部原因作为诊断，如将“自高出坠落”或“刀砍伤”等作为诊断，应该是诊断为具体的损伤名称，如“XX骨折”，再填“损伤、中毒