病历书写如何适应当前形势的需要讲述.pptx

病历书写如何适应政策法规的管理需要 质控办 固有的观念 “医生要做的是什么，就是要把病人看好，难道是来写病历的吗？” “临床医生很忙，工作量大，如果把时间都用在写病历上，就没有时间认真思考如何治疗” 提纲 政策法规对病历书写的要求 病历书写中存在的问题 问题病历的法律后果 如何适应政策法规的管理需要 政策法规对病历书写的要求 病历书写中存在的问题 问题病历的法律后果 如何适应政策法规的管理需要 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 　　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 （一）国务院令《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定--共7条 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询; 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容： 　　1.住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件; 　　2.住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件; 3.抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件; 5.与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正;情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： (一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的; (二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的; (三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的; (四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的;　 病历是判断医疗事故等级、判断有无医疗过错的依据。 （一）国务院令《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定--共7条 　必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动； 第二十三条　医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 （二）《执业医师法》与病历书写有关的规定 第三十七条　 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 （四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的； （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； （十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的； （二）《执业医师法》与病历书写有关的规定 第4条第8款：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 即举证倒置。举证直接依据来源就是医疗活动情况记录，即病历资料，是司法鉴定不可缺少的依据。这些法律法规的颁布实施加大了医疗机构、医护人员的责任。 （三）《关于民事诉讼证据的若干规定》与病历书写有关的规定 （三）《关