病历书写与质量控制讲述.ppt

病历书写的及时性 如何理解及时性 无法用一个具体的时间来要求，依据书写规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可 及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻 即时：立即 即刻：立刻 病历必须在规定的时间内完成： 首次病程：8小时内 入院记录：24小时内 首次查房：主治医师48小时内 主任医师72小时内 阶段小结：每满30天当日 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时内 术后首次病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时内 有创操作记录：操作后即刻 死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡后1周内 会诊记录：常规会诊48小时内完成 急会诊10分钟到场并在会诊结束后即刻完成 注意病历完成的时限 病历必须在规定的时间内完成： 日常病程： 入院后或手术后须连续3天记录病程 病危患者：应根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少1次，记录时间应当具体到分钟 病重患者：至少2天记录一次病程记录 病情稳定的患者：至少3天记录一次病程记录 上级医师日常查房： 主治医师每周1次，副主任/主任医师每周1次 术后3天内要有术者或上级医师查房记录 出院当天或前1天应有上级医师同意出院的病程记录 注意病历完成的时限 病历必须在规定的时间内完成： 阶段小结：每满30天应写一次阶段小结。 交(接)班记录：更换经治医师书写，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 * 交(接)班记录、转科记录可否代替阶段小结? 注意病历完成的时限 病历书写的完整性 基本信息准确完整：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。 各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：术前小结、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录等。 各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。 如何理解“完整” 病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单 病历书写的规范性 文书格式规范 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一 最基本的书写要求 病历书写应当使用规定的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范 使用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 病历书写术语及文字要求 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 应当注意：不能太潦草 错字、别字、漏字 标点一“.”到底 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认 不规范诊断: 慢扁、化扁、腺扁肥大 双老白、风心二狭 “乳肝”、前肥 右斜疝、心弹 HIE、COPD、TIA 毛细、两肺纹理、肺含铁 鼾症术后、VSD术后 右侧？ 病历书写文字要求 病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。 杜绝错别字 淤血→ “瘀血” 其他→ “其它” 纵隔→ “纵膈” 蛋白→ “旦白” 胆囊→ “胆 ” 机打病历中的同音错字 右斜疝→又斜疝 动脉导管未闭→未必 肠→场 鞘膜→鞘模 生后→声后 睡眠监测你？ 影响病历质量的因素 基础理论不牢固 思想重视不够 检查标准不统一 检查重点不突出 流于形式 经验丰富的临床医师（质检医师） 医疗安全 病历质量 医疗质量 书写质量 保管质量 医师、护士医技、院感 一般记录特殊记录专科记录 规范的医疗操作行为 合理检查合理治疗合理用药 真实、及时完整、规范 保管条件人员职责 病历整洁保存完好 医患沟通 知情同意书委托书 签字认可 消除隐患 加强培训与管理 提高法律意识，依法管理病案 医院领导高度重视，监督落实到位 加强培训，全员知晓，正确理解并熟悉基本要求 三级质量控制，注重流程管理 三级质控网络 院 级 科 级 个人 质量管理委员会 医院抽查终末病历、运行病历、首页质控 质控部门 （人机联合） 科室质控小组：科室主任