癌症三阶梯止痛-李志斌讲述.ppt

关于疼痛的必威体育精装版观点 必威体育精装版定义 急性疼痛指新近出现的、持续时间较短，疼痛原因通常与当时存在的损伤或疾病有关 慢性疼痛持续时间较长，通常没有明确的病因，并且慢性疼痛通常在损伤治愈后持续存在 疼痛被列为人体第五大生命体征 第十届世界疼痛大会2002 疼痛的危害 重度疼痛能影响疾病和损伤的恢复 长期疼痛损害睡眠和食欲，瓦解正常家庭生活 易怒、抑郁、无法减轻的抱怨、强烈的愤恨 面临死亡的恐惧，和持续疼痛无望的感觉，侵蚀生存意志，有时会使受害者自杀 癌症疼痛现状 40%轻度疼痛； 30%中度疼痛； 30%重度疼痛。 经调查95%的癌症病人的疼痛经正确使用有效治疗方法，可以很好地控制。在重度疼痛中强阿片类药物应用仅达52.1%，与WHO要求的阶梯止痛治疗原则有较大差距。 治疗癌症疼痛最基本的方法是药物疗法 特点：疗效好，作用肯定，显效快，安全，经济。 此方法可分为非甾体抗炎药，阿片类止痛药和辅助用药。 WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标 世界吗啡消耗量 两类国家在1996年的吗啡消耗量比较 A: 发达国家 B: 发展中国家 C: 中国 百万人均消耗量：A/B=39.2; A/C=137.3; B/C=3.5 很多患者没有得到正确的治疗 国外经验表明：科学治疗可以使90%以上的疼痛明显缓解 许多患者的疼痛并不是不能治疗，而是治疗不当，而这问题常被忽视。 肿瘤治疗对策的改变 缓解疼痛 姑息治疗 WHO世界卫生组织 三阶梯止痛方案 常用的NSAID类止痛药 弱阿片类止痛药 强阿片类止痛药 阿片类药物剂量换算 辅助用药简表 三阶梯镇痛方案及原则 阿片类药物初始剂量滴定 即释吗啡滴定方案 控释吗啡滴定方案 芬太尼透皮贴剂 吗啡转换成多瑞吉 多瑞吉初始剂量滴定 阿片类止痛药的不良反应和处理 便 秘 一般不能形成耐受 多饮水，含纤维素食物 长期用药时需要预防性使用缓泻剂 番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞停） 治疗 增加泻药用量 必要时灌肠 必要时减少阿片类药剂量，联用其他止痛药 恶心、呕吐 一般可以耐受 小剂量开始 提前使用止吐剂 轻度：胃复安、氯丙嗪等 重度：恩丹西酮、格拉司琼等 提前跟患者沟通 嗜睡及过度镇静 小剂量开始，逐步增加剂量 减少药物剂量 加用兴奋剂 咖啡因100～200mg q6h po等 浓茶 必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮 警惕出现药物过量及呼吸抑制 一段时间后可耐受 呼吸抑制 停阿片类药 建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏 纳络酮 0.4mg＋NS10ml IV慢 纳络酮 2mg ＋NS（GS）500ml静脉滴注 洗胃 尿潴留 避免同时使用镇静剂 流水诱导 会阴部冲灌热水 膀胱区按摩 留置导尿 WHO三阶梯止痛方案的疗效 可使90%的癌症患者的疼痛得到有效缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除。 癌痛的综合评估 病史 体格检查 实验室和影像学资料 癌症疼痛的分类和处理 疼痛类型与治疗的选择 特殊类型疼痛的处理 骨转移疼痛 骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。 虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能真正解决这类疼痛。 个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。 骨转移疼痛综合治疗方法 放射治疗 非甾体类抗炎药 双磷酸盐类药 阿片类止痛药 放射性核素 固定术 化疗 骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。 非甾体类抗炎药 非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。 可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。 扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。 骨转移疼痛的药物治疗 双磷酸盐类药物 明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。 氯磷酸二钠（Bonefos，骨膦） 为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂 注射剂用法：3～5mg/kg溶于生理盐水500ml，于3～5h滴完，1次／d，可连续3～5天 胶囊和片剂：首日800mg tid，或1000mg bid，饭前2h空腹服用，以后减到每日1.6g。 帕米磷酸二钠 15~90mg／次，溶于生理盐水500ml，静滴4h左右，可维持起效3～7d。 神经病理性疼痛(neuropathic pain) 临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳 治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量 灼痛 三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林; 多虑平;去甲丙咪嗪)