规上企业评申请表.doc

企业安全生产诚信等级分类和安全标准化 评审申请　表 （适用于工贸企业） 申请企业： 申请行业： 　　　　专业： 　　　 申请性质： 　　　　　　　　 所属乡镇（部门）； 申请诚信等级分类： 　　　　　　 申请安全标准化等级： 　　　　 申请日期： 年 月 日 安吉县安全生产委员会办公室制 一、基本情况表 申请企业 行业类别 地 址 安全管理机构 专职安全管 理人员 人 企业性质 员工 总数 人 销售收入 万元 法定代表人 电 话 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 诚信等级分类 □初次评审 □延期 □复审 标准化等级 □初次评审 □延期 □复审 诚信等级分类 □A类 □B类 □C类 标准化等级 □一级 □二级 □三级 本次申请前本企业曾取得的诚信等级分类： □A类 □B类 □C类 □无 本次申请前本专业曾取得的标准化等级： □一级 □二级 □三级 □无 企 业 概 况 我单位已按所在行业安全生产标准化考核标准及《安吉县综合类工业企业安全生产诚信等级评估细则》进行了自评（自评表附后）。现申请考评，本单位将严格遵守考核评级要求，并提供考核所需的真实信息。 企业法人代表签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （单位盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 二、企业考评情况表 企 业 自 评 意 见 自评结果 （ 自评表附后） 标准化自评得分 是否达到三级 □是 □否 诚信等级评估得分 自评诚信等级 企业主要负责人确认签字（盖章） 日期： 年 月 日 评审单位 意见 评审结果 （ 评审表附后） 标准化考评得分 是否达到三级 □是 □否 诚信等级考评得分 诚信等级 标准化考评组 人员签名 日期： 年 月 日 诚信等级考评组 人员签名 日期： 年 月 日 乡镇（部门）意见 负责人签字（盖章）： 日期： 年 月 日 评审组织单位意见 负责人签字（盖章）： 日期： 年 月 日 县安委办意见 日期： 年 月 日 三、规上企业自评表 序号 考评内容 考评说明 分值 得分 备注 一、必备项（诚信承诺） 1 向社会公开承诺信守国家安全生产法律法规，全面落实安全生产主体责任。 未开展诚信承诺的，列入C级管理。 — — 二、基础项（安全文化） 2 及时公开本单位安全生产基本信息，保障企业员工及周边公众对企业安全生产的知情权。 未及时公开安全生产基本信息扣3分；履诺情况视情扣0-2分。 5 3 将安全文化纳入企业文化建设的有机组成部分，形成具有企业特色的安全文化。 未建立具有企业特色的安全文化规划、计划的扣1分；未在车间墙壁、上班通道、班组活动场所等设置醒目的安全警示和温馨提示的扣2分；未利用内部宣传平台加强对安全生产法律法规、安全常识、事故警示、榜样事迹和实践经验的宣传的扣2分；未设立安全文化廊、安全角、黑板报、安全橱窗（栏）等员工安全文化阵地的扣1分；每季度少于1次全员安全培训教育活动或群众性安全活动的扣1分；未设立职工夜校或开展全员安全培训，无年度教育方案、月实施计划的扣1-2分；员工未能识别并说明岗位主要风险、预防措施和应急处置方法的扣1-2分。安全生产诚信承诺书，厂区平面分布图，操作规程，警示标志，工作职责等未按规定予以公示，扣1—3分。 15 4 建立并实施员工安全隐患举报制度、安全生产合理化建议制度、积极参加“安康杯竞赛”。 未建立并实施企业内员工安全隐患排查和报告制度的扣3分；未建立并实施安全生产合理化建议制度的扣3分；未组织开展“安康杯竞赛”的扣1-4分 10 三、标准项（安全标准） 5 安全标准落实情况。 对照《湖州市综合类工业企业标准化考评细则》进行考评，通过安全生产标准化三级评定的，得70分；未通过评定的，则按比列换算成百分制。 70 合计得分 100 考评说明： 1、本自评表适用于2000万销售收入以上工商贸企业的诚信等级评估； 2、计算方法：①诚信等