内科急诊-头部急诊中影像学检查技术的合理选用.docVIP

二、头部急诊中影像学检查技术的合理选用 1. 脑出血 急性颅内出血的CT检查非常敏感，常呈高密度影，易于诊断。但有时可出现等密度影或低密度影，导致误诊。脑脊液进入血肿可能是出现等密度或低密度影的原因。增强CT扫描或脑血管造影可鉴别。 2. 急性脑髓死 急性脑髓死是严重威胁人类健康的常见病，发生在6h内的脑梗死称之为超急性期脑梗死。临床患者往往已经出现明确的相关症状和体征，但常规CT诊断超急性期脑梗死价值有限，不能判定急性缺血区域，但如果缺血梗死的范围巨大，可出现一些简介影像，例如：①脑质密度轻度降低症：主要为灰质密度减低，可引起皮髓质界限不清，豆状核轮廓模糊或部分丢失，为脑组织内水肿所致；②大脑中动脉高密度征：指大脑中动脉在超急性期CT平扫图像上，由于闭塞的大脑中动脉内血栓或栓子吸收X线较脑实质或对侧正常大脑中动脉多，表现为高密度；③轻微占位征：脑勾、脑池变窄或消失，侧脑室轻度受压或中线结构向对侧移位，此征象多见于发病3h以后，由于脑水肿产生占位效应所致；④豆状核轮廓模糊征：大脑中动脉闭塞可引起豆状核轮廓模糊和岛叶界限不清。磁共振弥散和灌注成像技术对脑组织缺血十分敏感，可在急诊CT排除颅内出血的情况下做出急性期脑梗死的确定诊断。 PET成像诊断效率高，能够超早期确定病变部位，范围及缺血半暗带大小，并能够超早期鉴别脑梗死和TIA。 3. 高颅压 随着恶性肿瘤的发病率逐年上升，颅内原发肿瘤或者转移瘤也常常成为急诊就诊的主要疾病，患者在临床上表现为高颅压的症状，如头痛、恶心、视物模糊，甚至喷射性呕吐。CT和MRI可较好的提供肿瘤的位置、大小、范围、肿瘤的边缘情况。低度恶性肿瘤在CT多表现境界清楚的低密度影，周围水肿不明显，而高恶性度肿瘤多表现混杂密度影，其内可有囊性变区。将CT平扫及增强扫描相结合可以反映组织的血流供应情况和肿瘤微血管密度，可以对头颈部病变的鉴别诊断起到重要的作用。 三、心血管急诊中的影像学诊断 1. 急诊冠状动脉综合症（ACS） 包括ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。临床诊断可通过患者的症状，心电图和心肌酶学指标作出。 冠状动脉造影：通过冠状动脉造影，可全面详细了解冠状血管系统和整个心脏的情况，一般须经心内科专科进行检查并给予治疗。 2. 主动脉夹层 是动脉腔内血液从大动脉内膜撕裂处进入动脉中膜形成血肿，使中膜分离，并沿动脉长轴方向扩展，形成动脉壁的二层分离状态，并非单纯主动脉壁扩张。主动脉夹层易患因素是主动脉严重粥样硬化或中层病变、未控制的高血压、高龄等。 CT检查特别是CTA能够显示病变的部位、大小及范围，为外科手术提供更详尽的资料。急诊状态下宜先做血管超声，一旦怀疑，须加做CT加以印证和补充。 MRI也可作为怀疑主动脉病变者的检查手段之一，MRI可以多层次多平面成像，能清楚的显示内膜撕裂的位置、范围及主要分支血管受累情况，并具有多方向切层能力，不用造影剂便可使血流成像，易于区别真假腔，能很好地显示破入口和假腔内血栓，是无创且高灵敏性检查方法。但是MRI运输患者和操作费时，尤其对烦躁患者要保证一定体位很难做到，体内有起搏器等固定金属物者不能使用。MRI可以作为确诊手段，但不作为急诊室初诊患者的常规检查方法。 DSA能够准确显示夹层的形态、范围，不仅有利于了解各大分支的受累情况，且有利于了解夹层的穿破口和假腔的构造，为手术提供可靠的资料。但它是有创检查，存在一定危险性，易加重病情，甚至有诱发主动脉破裂的危险，且价格昂贵，不适用于不稳定患者的紧急检查。对于基本确诊病例并且有手术意向者可做DSA。 腹部急诊中影像学技术的应用 一、各种影像学检查方法在腹部急诊中的特点 1. 腹部X线检查 腹部平片是急腹症诊断的简单、有效又价廉的影响学方法，主要用于观察腹腔和肠道的气体、液体分布和X线高密度的结实或异物影，以及腹部周围骨骼的改变，是消化道穿孔、肠梗阻、结石和腹部创伤的首选影像学检查技术。腹腔内游离气体为胃肠穿孔的确证，一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便可显示。由于X线平片是多种组织结构和器官的重叠图像，软组织分辨率低，诊断的准确性有限。 ⑴腹部立位：X线检查影像学表现：①腹腔积气：十二指肠破裂气体进入腹腔，典型者表现为膈下条带状、新月形或半月形游离气体影。②腹膜后充气征：见于腹膜后十二指肠破裂，气体进入腹膜后腔，表现为脊柱侧弯、腰大肌影模糊或者消失。腹膜后积气时可以显示肾脏或肾上腺，但是早期气体量较少时则难以显示。③网膜囊积气征：大量积气时，仰卧位可见充气的小网膜囊出现脊柱旁，呈低密度区；直立正位在脊柱和胃小弯曲域显示低密度影或气液