快速康复外科在骨科的研究进展3-30二院付有伟-1.docVIP

第三部分 创伤 加速康复外科在骨科的研究进展 付有伟 庞清江 随着人们对围手术期病人的病理生理认识的深入，一些新的治疗措施被外科领域所采用，自2001年丹麦外科医生Kehlet提出加速康复外科(fast track surgery, FTS)，这一理念已被接受并应用于临床。在fast-track surgery这一名词提出前，曾称为fast track rehabilitation in surgery(外科快速康复方法)，后简称为Fast track surgery，译为“加速康复外科”更能表达其主要目的。加速康复外科是指用一组措施来促进病人的康复，不可理解为手术技术方面的快速。最早，fast track surgery起于心脏外科手术，现已扩展到各类手术，文献中报道较多的是结直肠外科。本文就加速康复外科在骨科的研究进展作以下陈述。 首先，加速康复外科的核心是通过一系列围手术期处理措施尽力降低手术治疗对病人造成的应激反应。应激是机体受到物理性创伤，机械性损害，化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴(HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞因子的改变，致有全身性的炎症反应。围手术期间每一治疗措施对人体都是一次刺激，将引起一定的应激反应。刺激有大有小，应激反应也随之有强有弱，且与个体的耐受性、敏感性相关。静脉注射或肌肉注射虽疼痛甚微，但对机体是一刺激，放置气管插管引起恶心、呕吐或咽部不适，留置导尿管对患者尿路刺激，放置引流管对患者精神的紧张等损害可以说是微不足道，然而多次小刺激，也可累积、相加成为对机体较大反应的应激信息。刺激可以引起机体糖皮质激素分泌增加，交感神经系统分泌物几茶酚胺等分泌增加，这些内分泌激素的增加，导致了机体的一系列反应。除炎性反应外，神志、心血管系统、呼吸系统、以及代谢系统都产生了反应。如何保留有利的部分，如凝血机制、组织愈合的炎性过程。减少那些不利的部分，如高分解代谢、过度炎症反应、甚至器官功能障碍，成为我们追求的理想结果。实际上机体的反应是否能恰如其分地达到益多害少的程度，完全取决于所受到的应激程度与下丘 脑一脑垂体一肾上腺轴接受的刺激程度，也就是感觉神经输入的信息量而定。 因而，加速康复外科的成功不是某一措施的成功，而是将众多围手术期处理措施综合加以优化的结果。通过外科医生、麻醉师、ICU医生、护士、病人及家属等共同参与协作，实质主要是尽力降低手术治疗对患者引起的应激反应，加速患者的康复。采取的措施可概括为4方面：一是术前病人体质和精神两方面的准备；二是减少治疗措施带来的应激性反应，包括更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；三是阻断传入神经对应激信号的传导。四是强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提。 具体措施包括如下几方面 1.术前教育 术前对患者病人教育是为了发挥加速康复外科的优势，在实施手术之前应向病人介绍围手术期治疗的相关知识。包括：(1) 术前与病人交谈，告知手术计划以取得病人合作，参观康复病房与康复患者沟通交流。通过术前教育可以减少病人的焦虑及疼痛。关节置换患者术前进行床上尿便、咳嗽、深呼吸训练及肢体功能训练，如股四头肌、腘绳肌等长收缩、踝泵运动及支腿抬高等(2) 术前应用镇静止痛剂(非吗啡类)；(3) 适当的术前营养支持。在加速康复外科理念中，术 前已不再长时间禁食、禁水，并且鼓励病人术前口服含糖类的液体。术前10 h给予10％葡萄糖溶液500～1000 ml口服，术前2～3 h给予300～500 ml口服，这样可以减少术前的口渴、饥饿和烦躁，显著减少术后胰岛素抵抗发生率；如此处理的病人将处于一个更合理的合成代谢状态，改善负氮平衡，从而使术后营养支持的效果更好。降 低手术后并发症发生率。 2.手术方式选择 加速康复外科倡导积极采用微创技术。微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反应。手术操作轻柔、细致，较少手术出血量，可以减轻应激的程度，提高患者自身抵抗力。因此，术前做好充分准备，争取应用微创手术方式，减轻患者应激反应。 3.控制补液 术中及术后控制太多液体输入是加速康复外科中需要重视的又一个问题。传统观念认为手术创伤会导致有效血容量减少，大量液体流向组织间隙，应当大量补液；而加速康复外科观点认为手术造成体内大量激素分泌，而这些激素有水、钠潴留的作用，故围手术期应限制性补液。使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。研究表明限制性补液可明显减少术后并发症和术后住院时间。 4.优化麻醉方法