椎管内镇痛与神经毒性.docVIP

椎管内镇痛与神经毒性】1。经椎管内给药，为临床急、慢性疼痛治疗的常用方法，常用药为选择性受体激动或拮抗剂、局麻药(LA)、辅佐剂、赋形剂、保质剂等。 2。“问题焦点” ?①存在脊髓、神经根及周围神经毒性损害的潜在危险 ?②药物镇痛与神经毒性间的相关关系研究现状 ?③临床诊疗过程中，概念模糊不清或未予以重视 3。“椎管内镇痛所致神经毒性的病理生理学特点”　①神经损伤、神经胶质增生、髓鞘破坏、炎性病变 　②神经冲动传导及电生理学紊乱、脊髓血液供应障碍、血脑屏障功能受损 　③疼痛、运动与感觉功能减退甚至缺失、肠道与膀胱功能紊乱 ?④短时程性神经病学综合征(transient neurological syndrome,TNS)，马尾神经综合征(cauda Equinea syndrome) ?⑤无明确命名的神经毒性症状，包括精神、行为异常 4。“椎管内LA镇痛与神经毒性” 椎管内应用LA镇痛与神经毒性间相关关系，人体研究甚少或缺如，上世纪90年代中后期出现TNS、马尾神经综合征的报道，并呈增多趋势，方日益引起麻醉学与疼痛医学界的注意。1）动物研究资料 ? a.无论何类LA用于椎管内镇痛，几乎均出现神经毒性反应 。? b.临床常用LA与神经毒性间存在浓度、剂量、时间依赖性，即浓度愈高、剂量愈大、应用时间愈长，神经毒性愈大，其损害愈重。? c.神经毒性损害多表现为上述神经组织病理学、生理学、行为学改变与临床症状或综合征。? d.依据动物种属不同，其神经毒性损害程度差异较大 。2）人类研究资料 ? a.椎管内镇痛神经毒性损害较动物研究轻。发生率有零散报道，差异较大，无大样本流行病学资料证明其确切发生率 。? b.神经毒性损害的病理学、生理学、行为学改变与临床症状与动物研究结果相似，但以TNS、马尾神经综合征居多。 5.“防治措施”? ①已或将存在脊髓与神经血液供应失调、病理损害、牵拉与压迫等因素，选择椎管内LA镇痛应谨慎。 ? ②LA的浓度选择，在满足镇痛要求的前提下，宜低不宜高，尤其蛛网膜下腔用药。 ? ③连续蛛网膜下腔应用LA发生率高于单次，提示不宜轻率选择此种镇痛方法。 ? ④椎管内穿刺困难时，应避免反复穿刺，损害LA渗透屏障，增强其神经毒性的易感性。 ? ⑤如遇疼痛治疗期间患者所取体位增加神经张力，如脊柱、下肢强迫性体位，不必轻易选择椎管内LA镇痛，或做好监控与防范。6。“椎管内阿片类药物镇痛与神经毒性”1）“亲水性阿片类药物－吗啡的动物研究、人类研究” ? a.动物研究剂量大于临床数倍，无发现神经毒性损害。? b.晚期癌性疼痛病人，椎管内长期、持续输入吗啡(含亚硫酸盐保质剂)，可致神经组织病理学损害。2）“亲水性阿片类药物－哌替啶”? 人类研究用于椎管内镇痛治疗，无充分证据排除脊髓与周围神经毒性。 3）“亲脂性阿片类药物 －芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼” ? 吗啡、芬太尼、苏芬太尼 ? 较安全，但不宜超常规剂量给药；晚期癌性疼痛患者椎管内长期、大剂量应用吗啡，需注意其神经毒性损害。其它阿片受体激动或部分激动剂椎管内镇痛以不用为宜。 7。“椎管内α2受体激动剂镇痛与神经毒性” ? 可乐定可安全用于人类椎管内镇痛治疗 8。“椎管内乙酰胆碱酯酶抑制剂镇痛与神经毒性” ? 自愿者及临床研究均表明新斯的明无神经毒性损害作用。 9。“椎管内GABA受体激动剂镇痛与神经毒性” ? ?1) 咪唑安定 ? 神经毒性与咪唑安定自身呈低张性及药物结构相关。人类相关研究报道虽甚少，无足够的临床资料说明其对椎管内神经无毒性损害。 2）巴路芬(baclofen) ? 在脊髓背角与GABAB受体相互作用，用于治疗上位运动神经元损伤所致的肌肉强直、痉挛性疼痛。应用巴路芬长达3～22个月，无神经毒性损害的临床症状。10。“椎管内NMDA受体拮抗剂镇痛与神经毒性” 1）氯胺酮 ? ? 动物研究与人体研究－－含氯化苄甲乙氧胺等杀菌或保质剂的商售氯胺酮不建议用于椎管内。 2）阿密替林 ? 临床前期动物研究发现剂量达5或10mg，部分动物处于过度镇静状态或惊厥，个别甚至死亡。能否安全应用于人体椎管内，尚待进一步研究。 11。“椎管内生长抑素镇痛与神经毒性” 1）人体用于终末期顽固性癌痛椎管内镇痛，效果好，但神经毒性损害较严重，出现背根神经变性，马尾神经综合征。在终末期顽固性癌痛其它药物无效时可供选择 2）椎管内非类固醇抗炎药镇痛与神经毒性，动物与人类均无充分依据说明NSAIDs椎管内给药安全。 12。“椎管内类固醇类糖皮质激素镇痛与神经毒性”1）从其应用之日即存在分歧与争论。 2）即使无神经毒性作用，亦不可常规应用，应选择适应症。