社区获得性肺炎的诊断与治疗-2016版讲述.pptx

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版) 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-279 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP ）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 正常 肺炎 流行病学 发病率随着年龄增加而逐渐升高 死亡率随着年龄增加而升高； 目前我国缺少CAP年发病率和死亡率的数据。 病原学特点 特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。 病毒 CAP病毒检出率为15%~34.9% 病毒检测阳性患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。 流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。 细菌、非典型 病毒 混合 CAP 耐药—肺炎链球菌 大环内酯： 肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率（ 88.1~91.3%） 欧美国家（4.3%~33.3%） Β内酰胺： 肺炎链球菌耐药率 口服青霉素 24.5%~36.5% 二代头孢 39.9%~50.7% 注射青霉素 1.90% 三代头孢 13.40% 耐药-支原体 支原体耐药率 中国 日本 红霉素 58.9%~71.7% 25%~46% 阿奇霉素 54.9%~60.4% ×肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。 对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-279 CAP的临床诊断标准 CAP 除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等 CAP的临床诊断标准 1．社区发病。 2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 CAP的诊治思路 参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。 CAP的诊治思路 举例部分实验室化验结果的意义 1.腺苷脱氨酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。 2.乳酸脱氢酶（LDH）：LDH活性是反映胸膜炎程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。 3.痰抗酸染色镜检：确定肺结核病的主要方法之一。 4.T淋巴细胞亚群检验：鉴别肿瘤相关。 5.魏氏血沉：升高时考虑炎症、恶性肿瘤的存在。 举例部分实验室化验结果的意义 CAP病情严重程度评估 CURB-65、CRB-65（满足一项得一分） C：意识障碍 u：尿素氮＞7mmol/L R：呼吸频率≥30次/min B：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤ 60mmHg 65：年龄≥65岁 评估死亡风险 0-1分：低危 2分：中危 3-5分：高危 特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒肺炎。 CAP住院标准 CURB-65、CRB-65（满足一项得一分） C：意识障碍 u：尿素氮＞7mmol/L R：呼吸频率≥30次/min B：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤ 60mmHg 65：年龄≥65岁 评估死亡风险 0-1分：低危 原则上门诊治疗即可 2分：中危 建议住院或在严格随访下的院外治疗 3-5分：高危 应住院治疗 特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒肺炎。 任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断 重症CAP的诊断标准 主要标准： (1)需要气管插管行机械通气治疗； (2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： (1)呼吸频率≥30次/min； (2)氧合指数≤25