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冠心病的护理病历 姓名：刘玉秀 婚姻：已婚 籍贯：甘肃 年龄：60岁 民族：汉族 文化程度：小学 性别：女性 职业：农民 病史叙述者：本人 家庭住址：沙湾县乌兰乌苏镇南渠村 主 诉：偶感心前区憋闷 现病史：患者因阵发性胸闷，憋气，心悸10余年。再发加重4天，遂来我院就诊。门诊以‘冠心病’收住。自发病以来食纳。夜休，精神稍差，小便正常，体重无明显改变。 既往史： 既往体健。否认‘高血压，糖尿病’史，否认‘肝炎，结核’等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史平素体健，疫苗接种史不详 个人史：生于原籍，久居新疆，无疫区疫水接触史 家族史: 否认家族性遗传病史 体格检查：体温36.5℃，脉搏 68次 呼吸 18次 血压 110/70mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位。查体合作，无阳性体征。 心理社会状况：患者自诉。因所患疾病感恐惧焦虑，患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗。医疗费用部分来自于农村合作医疗。 辅助检查: 心电图：S-T段改变，起搏心律 电解质 肝功 肾功 均正常 血 尿 粪常规示: 无阳性结果 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 目前主要治疗及护理：冠心病常规护理， 一级护理， 低盐低脂饮食， 持续低流量吸氧，测血压每日两次。 药物治疗：给予支持对症和抗凝 扩张血管 营养心肌治疗。 护理计划 一 护理诊断及诊断依据： 1、活动后无耐力，胸闷 憋气与心肌 缺血有关 护理目标 主诉2日内胸闷 憋气程度减轻 护理措施 1评估心前区不适的程度与性质 2 每15-30分钟巡视病房，观察什命体征。尤其注意心率，心律，血压变化及患者主诉 3 嘱患者卧床休息，给予吸氧2L每分钟 4 定期复查心电图及心肌酶变化 5 给予清淡饮食，避免进食过饱 6 遵医嘱给予扩冠，抗凝等药物治疗，并检测其效果及副作用 评价 患者胸闷憋气不适感消失 二 护理诊断及诊断依据 1 睡眠功能紊乱与环境改变有关 护理目标 入院3天后改善睡眠状况 护理措施 1 评估患者睡眠的情况 2 进入病房要做到四轻 3 保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰 4 建议患者采取睡前热水泡脚，教会患者放松疗法 5 保持乐观情绪，避免过度紧张 6 必要时给予睡前镇静药物 评价 患者睡眠情况得到改善 三 护理诊断与诊断依据 有受伤的危险与心律失常有关 护理目标 患者住院期间不发生受伤事件 护理措施 1 评估患者的自理程度 2 嘱有胸闷，憋气，心悸时及时报告医生 3 嘱患者坐起。下地时应缓慢，不要突然改变体位 4 按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决 评价 目标完全实现 四 知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识 护理目标 患者一周内能复述冠心病的预防保健知识 护理措施 1 评估患者的有关疾病知识了解的情况 2 指导患者心血管方面的保健知识避免诱发因素 3 对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握 4 建立良好生活方式的重要性 5 每日进行适量活动 6 按时服药，不擅自停药，该药。要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用 出院指导 合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日摄入量为3-5g，少食动物内脏，肥肉等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作，多食蔬菜，水果，补充维生素，多食南瓜玉米，可帮助降低血脂含量，少饮茶，咖啡等兴奋性饮料 合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累。可进行适当的活动。如散步等 保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担 教会患者及家属测量血压，脉搏，增强自护意识 遵医嘱按时服药，不要随意停药，该药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛，体位性低血压。服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕，摔倒。阿司匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用。服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕 外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品 服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉干燥处 保持情绪稳定，避免紧张，激动等不良情绪，可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓。平和的娱乐活动，以陶冶情趣，放松心情 定期 复查心电图，心肌酶，血脂，血压，心率 如有胸闷，心前区不适感，及