急性阑尾炎病护理日志 学位论文.doc

毕 业 设 计 题目 急性阑尾炎病护理日志 2015年4月27日  一、接诊该患者第一天 2 (一)患者的一般情况 2 (二)诊断 2 (三)病史 2 (四)今日治疗 2 (五)辅助检查 5 (六)系统评估与护理计划 5 (七)护理总结报告 6 二、 患者动态病情变化及护理 7 (一）病史演变 7 （二）治疗变化 7 （三）实验室检查及辅助检查 9 （四）护理问题及针对性护理措施 10 （五）健康宣教 11 （六）收获及心得 11 三、生理病理分析 11 四、护理工作日志书写的心得与建议 11 一、接诊该患者第一天 书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对患者情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）； ②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 ③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等） (一)患者的一般情况 患者: 王一 床号: 11床 年龄: 22岁 住院号: 446086入院日期: 2014-09-01 手术日期: 09 /01 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 大学 宗教信仰: 无 职业: 其他 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 (二)诊断：急性阑尾炎 (三)病史 （包括患者的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查） 主诉：右下腹痛5天 现病史：5天前无明显诱因出现腹痛，为右下腹阵发性钝痛，程度中等，无他处放射，伴有恶心，无呕吐，无腹泻黑便、粘液及脓血、里急后重，无畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀，无心悸、头晕、肢体麻木、皮肤黄染、瘙痒，当时未做任何诊治。5天来右下腹痛反复发作，无其他不适症状，遂急诊到我院就诊，门诊诊断为“急性阑尾炎”收入我科。患者自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。_________________________________ 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。 个人史：生于山东省威海市环翠区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟，饮酒史，无冶游史。 家族史：父母均体健。否认家族性遗传病或类似的病史。 实验室检查： 1.检验（血浆）：凝血功能。2.检验（血清）：丙型肝炎抗体（IgG）,PCR检测 丙肝病毒，艾滋病抗体（1+2），梅毒快速检测。3.检验（血清）：乙型肝炎表面抗原，电解质。4.青霉素皮试（-）。5.检验（引流液）：细菌培养鉴定加药敏。6.检验（全血）：血常规（RC）。7.检验（血清）：肝功，肾功。 (四)今日治疗 医嘱： 静脉用药: 复方氨基酸注射液 注射用哌拉西林钠舒巴坦钠 口服用药： 治疗/护嘱: 护理常规:外科护理常规 级别 Ι 级 饮食： 禁饮食 监测生命体征频率:T： 36.9°C 、P：72次/分 、R：18次/分、BP：130/72mmHg 活动:卧床休息 特殊: 无 药物一栏表 药名/类别 作用、机制 剂量 给药途径 护理措施 给药时间 10%氯化钾注射液（高危药品） 机体主要依靠细胞膜上的Na＋-K＋ATP酶来维持细胞内外的K＋、Na＋浓度差。 10ml ivdrip 【不良反应】 本品耐受性良好