广西壮族自治区手足口病诊疗常规(2014年修订版)》.doc

广西壮族自治区手足口病诊疗常规 （2014年修订版） 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭。 一、诊断标准 （一）临床诊断及分期 第1期（手足口出疹期） 发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期??? 痊愈，病程多在一周内，预后良好。 第2期（神经系统受累期） 少数病例在病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神? 差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢? 体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征，体征：脑膜刺激征（+）、腱反射减弱、消失或腱反射亢进、病理征阳性。 特殊检查 脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常（脑干或脊髓灰质的损害）。 第3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程5天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。 第4期（心肺功能衰竭期） 神经源性肺水肿、循环功能衰竭。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀， 咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 第5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。 （二） 危重型病例 出现下列情况之一： 1.频繁抽搐、昏迷、脑疝。 2.呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 3.休克等循环功能不全表现。 （三）确诊病例 临床诊断病例具有肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性者。 二、各期处理原则 第1期 无须住院治疗，以对症治疗为主，注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。 第2期 收住普通病房，治疗一定要及时，一旦诊断，立即用药，使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 （1）控制颅内高压： ①限制液体入量(60-80ml/kg.d)（包括进食量或鼻饲量）。 ②甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每2～8小时一次，20～30 分钟静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。 （2）酌情应用静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg ,分2～5天给予。 （3）酌情应用糖皮质激素: ??? ?参考剂量:甲基泼尼松龙1～2mg/(kg·d) ，地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)。少数病情严重、进展快者可糖皮质激素冲击疗法：甲强龙15-30mg/kg.d(单次最大剂量不超过1g)，关于应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在一定争议。 第3期 收入ICU治疗，在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。米力农：负荷量50ug/kg,10分钟缓慢静推；维持量0.25-0.75ug/kg.min（心率快，血压高时，首选米力农，低血压时禁用)，视病情也可直接从维持量开始。 第4期 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压? （PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。 （1）血管活性药物 ①多巴胺：5-20ug/kg.min。 ②多巴酚丁胺：2-20ug/kg.min。 ③去甲肾上腺素：0.02-1ug/kg.min。 ④肾上腺素：0.05-2ug/kg.min。 （2）建议呼吸机初调参数（根据肺水肿、肺出血情况选择） ①氧浓度：80 %～100 %。 ??? ②PIP：20～30cmH2O。 ???