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[心律失常] 临床经验总结和体会 室性早搏的鉴别诊断及治疗一． 功能性与病理性室性早搏的鉴别室性早搏可发生于器质性心脏病，也可发生于正常人。（一） 室性早搏的ECG形态室性早搏起源于心室的异位节律点，心室除极过程及继发性复极异常而导致QRS波群畸形，同时伴有ST-T移位（与QRS波方向相反）。室性早搏合并心肌疾患，除心肌除极异常外，同时伴有心室肌原发性复极异常，其QRS波可有进一步变化，称为病理性室性早搏。鉴别诊断QRS-T 功能性 病理性QRS波群 电压（1mv=10mm） 振幅高大＞20mm 低，＜10mm时间（sec） 相对较窄，常＜0.12sec 相对加宽，＞0.14sec，甚至0.18sec形态 光滑而无切迹和顿挫 有明显切迹和顿挫ST段 无水平等位线 可呈水平型与T波基底混合，不易区分 易与T波区分T波 波顶较钝，二支不对称 波顶尖钝，二支对称与QRS主波方向相反 可与QRS主波同一方向（二）室性早搏异位节律点起源部位室性早搏QRS形态类似RBBB者，来源左心室，室性早搏QRS形态类似LBBB者，来源右心室，兼有上述2种图形，室性早搏来自左右心室，越接近正常QRS波形者，其起源越接近His束根部。文献报道：有室性早搏，无器质性心脏病，右心室早搏发生率可达60%~96%，左心室早搏4%~33%；有室性早搏，有器质性心脏病，左心室早搏发生率可达73%~83%，右心室早搏18%~27%；非器质性心脏病者，多灶性室性早搏发生率极低。（三）室性早搏后第一个窦性激动的ST-T变化室性早搏后第一个窦性激动P波和QRS波形正常，但ST-T段可发生改变（ST下移，T波倒置），Hurist把室性早搏后窦性激动T波U波变化称之“内来”的运动试验，反映了心脏原来的基本病变（可能代偿间歇，血流增加心肌过度伸张，传导系统受牵拉所以复极发生改变）。（四）室性早搏频率，单源性和多源性一般而论：正常人室性早搏，偶发、单源性（来源于一个异位节律点），但严重室性早搏也可见于正常人，发生率随年龄增长而增加。室性早搏分级分级 特征01A1B234A4B5 无室性早搏偶发室性早搏，单形≤30/h，＜1次/min偶发室性早搏，单形≤30/h，偶尔＞1次/min频发室性早搏，单形＞30/h多形或多源性室性早搏连发，连续2次或成对的室性早搏连发，连续3次而成短阵室性早搏RonT级数越高，临床意义越大，预后越差其他：1. 并行型室性早搏，多为器质性，2. 间位性室性早搏，通常发生于心率缓慢的正常人，无重要临床意义，（其后的窦性搏动伴差传，易误为多源性或成对连发室性早搏）3. 联律性室性早搏，以往认为病理性，近年发现二联室性早搏健康人中并不少见，临床意义取决于起源部位以及是否有其他的ECG异常。（五）室性早搏的偶联间期RonT现象：即室性早搏R波发生于前一窦性心动周期T波尖峰上（易损期上舒张早期室性早搏），极易发生室颤。恶性室性早搏：指易发生室速、室颤的室性早搏。有以下几种表现形式：1. 提前指数≤1.0的室性早搏易诱发室速、室颤，＜0.80时有77%发生室速。提前指数=R-R＇间期（室性早搏的偶联间期）/Q-T间期（正常心率时的Q-T间期）2．R-R＇间期＜0.43sec动物实验：R-R＇间期＜0.43sec的室性早搏，各种抗心律失常药物疗效欠佳，易诱发室速、室颤。3. R与T重叠（RonT）及R与P重叠（RonP）的室性早搏（舒张晚期室性早搏），较易发生室速、室颤，尤Q-T间期延长时并发的室性早搏更是如此。RonP——可能由于心房收缩的机械作用，对心室造成牵拉，与室速形成有关。发病年龄相对较轻，临床症状多不严重，多无器质性心脏病，发生阿斯综合症机会少。RonT——发病年龄较大，大都伴严重冠心病，室速合并阿斯综合症达87%。（六）室性早搏同时有ECG其他改变即伴有基本ECG异常，如心肌缺血、心肌梗塞、心肌肥厚、束支传导阻滞及其他严重心律失常，器质性心脏病可能性大。（七）室性早搏伴有的临床症状正常人室性早搏：缺氧，呼吸道或泌尿道的反射，电解质紊乱，精神刺激，情绪波动，变换体位，烟酒，咖啡。 运动后室早消失：功能性（运动致心率增加，心肌复极不均匀性减少，多见40岁以下）。运动诱发室早：病理性，多见于中老年人。运动后室早增多或复杂化：多见于冠心病，多来自左心室，均见于40岁以上者。二． 室早对心肌梗死的重要意义起源于任何一侧的室早，均不应出现初始Q波，如室早出现Q波（qR、qRsR＇、qRs、QRs、QR），不论其大小，均应考虑为心肌梗死。尤在下传的窦性搏动中伴有BBB或WPW时，只有室早可反映发生心肌梗死。诊断心肌梗死室早