急性胰腺炎上消化道出血临床路径新.doc

15.急性胰腺炎的临床路径流程 1.1诊断依据 病史：左上腹部疼痛，不典型的有脐周疼痛或左侧腹部疼痛 体格检查：触诊上腹或左上腹部压痛，早期可无腹膜炎体征，晚期可出现腹膜炎体征 实验室检查：血或（和）尿淀粉酶升高，血白细胞亦可升高 辅助检查：超声检查或胰腺CT 1.2临床分型 急性水肿性和出血坏死性 1.3致病因素 1.3.1胆道疾病 胆结石；胆道蛔虫；胆管炎、手术或手器械引起的十二指肠乳头水肿或狭窄、Oddi括约肌痉挛 1.3.2过量饮酒 1.3.3十二指肠液返流 1.3.4创伤因素 钝器伤、穿通伤、手术操作、ERCP等 1.3.5胰腺血循环障碍 1.3.6其它因素 低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎、血液粘滞度增高等 1.3.7特发性胰腺炎 找不到原因的 1.4临床表现 1.4.1腹痛 主要症状，剧烈，可有肩及腰部放射 1.4.2腹胀 1.4.3恶心、呕吐 频繁、剧烈 1.4.4腹膜炎体征 压痛，水肿性多无肌紧张，出血坏死性的较广或延及全腹，移动性浊音可阳性 1.4.5其它 黄染、高热、休克、Gray-Turnertgh、Cullen征 1.5实验室检查 胰酶测定 血、尿淀粉酶，血淀粉酶同工酶，淀粉酶清除率与肌苷清除率比值、脂肪酶 血尿常规、血凝四项 肝功能，肾功能，血糖，离子（血钙） 感染性疾病筛查（乙、丙、艾滋病、梅毒） 胸部拍片 心电图 B超胰腺周围毛刺征或积液，胰腺体积、外形增大 CT 动态观察较好 MR 与CT相同的诊断价值 1.6局部并发症 1.6.1 周围组织坏死 1.6.2胰周脓肿 1.6.3假性囊肿 1.6.4 胃肠道瘘 1.7治疗 1.7．1非手术治疗 禁食、胃肠减压 补液、防治休克 镇痛、解痉 营养支持 抗生素应用 中药 腹腔灌洗 1.7.2手术治疗 1.适应征： 不能排除其它急腹症 胰周坏死组织继发感染 合理支持治疗，症状继续恶化的 暴发的胰腺炎非手术治疗多脏器功能障碍得不到纠正的 胆源性胰腺炎 后期合并肠瘘或假性囊肿的 2.手术方式 坏死组织清除+引流术 ；假性囊肿内、外引流术 胆源性胰腺炎 早期手术取出结石，解除梗阻；2-4周后择期手术 16.上消化道出血 2.1迅速做出病情评估，血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度，是否合并休克 2.2病因 2.2.1 胃十二指肠溃疡 约占一半 2.2.2门静脉高压症 占25% 2.2.3糜烂性胃炎 又称出血性胃炎，占5% 2.2.4胃癌，占2-4% 2.2.5胆道出血 2.2.6少见病因 贲门粘膜撕裂综合症、食管裂孔疝、胃壁动脉瘤、胃息肉 2.3临床表现 主要表现为呕血和(或)便血 2.4辅助检查 2.3.1急查血常规及血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、离子类、B超肝胆、门静脉、胃镜 2.3.2选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 2.3.3X线钡餐检查 出血停止后天36-48小时 2.3.4双腔三囊管检查 2.3.5核素检查 2.5治疗 2.5.1初步处理 建立两条静脉通道，输入平衡盐溶液及血浆代用品扩溶，进行血型鉴定、交叉配血，监测血压、尿量 2.5.2病因处理 2.5.2.1溃疡出血的抑酸药 H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂；肾上腺素、凝血酶等 内镜电凝、激光和微波 手术:胃大部切除、出血点缝扎 2.5.2.2门静脉高压症引起的出血：生长抑素的应用、维生素K及凝血酶原复合物、急诊硬化治疗、气囊压迫止血；手术：分流术、断流术 2.5.2.3出血性胃炎 绝大多数非手术治疗，药物与溃疡出血大致相周，还可介入治疗 2.5.2.4胆道出血 非手术治疗多，抗感染、止血药物；肝动脉栓塞 2.5.3手术治疗 急诊手术目标是止血，条件允许，可对原发病做治愈性手术。