慢性肾脏病骨代谢疾病治疗.doc

慢性肾脏病骨代谢疾病治疗规范 本规范参考美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 一、开始治疗时机:?慢性肾脏病特别是当GFR60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH 水平的检测（证据），大于下列不同时期PTH水平时应给予治疗。 高PTH诊断标准 CKD3 iPTH(70pg/ml， CKD 4期 iPTH(110pg/ml， CKD5期非透析病人 iPTH(300pg/ml， 维持性透析病人iPTH(300pg/ml 低钙：血清纠正总钙2.10 mmol/L 高钙 2.54 低磷 0.87 mmol/L, 高磷 3，4期1.49mmol/L，5期1.78mmol/L 高钙磷乘积 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2） 二、目标范围 根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平 分期 PTH目标范围 Ca* P 35-70pg/ml 8.4-9.6mg/dl 2.7-4.6mg/dl (3.85-7.7pmol/L) (2.10-2.37mmol/L) (0.87-1.49mmol/L) 70-110pg/ml 同 上 (7.7-12.1pmol/L) 5期150-300pg/ml 8.4-10.2mg/dl** 3.5-5.5mg/dl (16.5-33pmol/L) (2.10-2.54mmol/L) (1.13-1.78mmol/L) 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl) 三、治疗原则 1．CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） 治疗前应先纠正钙、磷水平异常， 使Ca× P 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2） （1）血钙调整 * 低血钙 如果校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即 2.1mmol/L）并伴有以下情况时应给予治疗纠正低血钙 ?有低钙的临床症状和体征（观点）或?血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值（观点） 治疗：钙盐和/或口服活性维生素D（证据） * 高血钙 当校正的血清总钙水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），应对可能引起血钙升高的治疗进行调整： ?如果使用含钙的磷结合剂，其剂量应减少或改用不含钙镁铝的磷结合剂（观点） ?如果使用活性维生素D治疗，其剂量应该减少或停用直至校正的血钙水平回复至目标范围（观点） （2）血磷调整 高磷血症治疗： 限制磷的摄入：饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d ② 使用磷的结合剂 ?如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点）， ?无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂都能有效降低血磷（证据） 种类： 含钙的磷结合剂 不含钙镁铝的磷结合剂 含镁的磷结合剂 含铝的磷结合剂 ?含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （服用方法：餐中或餐前10-15分钟服用） ?每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg, 每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点） ?透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血iPTH150pg/ml，不要使用含钙的磷结合剂（证据） ? 正在使用的病人如果校正的血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点） （3）活性VitD3的治疗方法：小剂量持续疗法 用法：0.25ug，每天1次，口服 ?若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目