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基于证据的药物使用评价 徐珽 四川大学华西医院药剂科 循证药学的特点 ?基于问题的研究，遵循证据的决策 立足于用的结果，后效评价、止于至善 ?以人为本、质量至上 方法保障、全程质控 规范透明、监督共享 ?全球、全局、全方位、全过程 2 科学快速处理海量信息，生产复杂问题 综合干预证据的方法学 3WHO健康理念 ? 健康的生理 ? 健全的心理 ? 良好的社会适应性 WHO世纪目标 人人享有健康 最主要评价指标之一 ——人均期望寿命 中国的目标和政策： 2015年人均期望寿命74.5岁 ? 疾病治疗→健康促进 ? 预防为主，中西并重 联合国千年目标（1990- 2015）实现： 人均期望寿命≥75岁 孕产妇死亡率降低3/4（75.0%） 婴幼儿死亡率降低2/3（66.7%） 千年目标与用药安全挑战 不同年龄段疾病负担—全球（2010年） 4 中国（2010年） 5 人口老龄化，慢病、复杂病、联合用药为主 6循证合理用药——保证患者安全 3.1 循证合理用药 ? 正确的药物 ? 适宜的适应症 ? 适宜的药物（有效、安全、适合、经济） ? 合适的剂量、给药途径和持续时间 ? 无禁忌症 ? 正确分配，包括患者的适宜信息 ? 患者坚持治疗 药物安全性 7 ?药物安全性与风险对应 ?需要与有效性、适用性和经济性综合判断 ?思考角度不同，风险可接受程度可能不同 (政府、患者和医生) 药物安全性 风险大小: 毒性作用：有/无，频率，程度 副作用：有/无，频率，程度 以病人为中心 8EBM方法能为安全用药做什么？ ? 提供：研究方法、标准、规范、流程、指南 ? 帮助：注册管理、质量监测、规范发表 思考与探索 9 例1：华西医院老年患者疾病构成基线调查及用药分析 信息中心提取2011年全院≥60岁门 诊/住院患者基本信息、用药情况 疾病构成基线调查 用药分析 （化疗药、辅助用药、中成药） 1.基线数据、顶层设计、分工合作 2.根据ICD-10标化诊断 3.标化后按代码分类 4.明确我院疾病构成及顺位 5.用药种类、频次 6. 费用分析 华西医院院≥60岁患者疾病构成基线数据 2011年门诊疾病构成前3位分别是肿瘤、循环、消化系统疾病，与住 院患者疾病构成位次一致，门诊数据缺乏同期比较。 门诊 住院 华西医院≥60岁肺癌患者的用药情况 住院 门诊 用药频次和种数： 住院 vs. 门诊 用药频次： 1 2398 6460 药物种数： 63 56 12 ≥60岁住院支气管和肺恶性肿瘤患者用药风险 ? 疾病严重程度高：晚期肺癌患者占62.52%； ? 使用药物品种多：≥3种联用达78.62%； ≥5种联用达53.38% ≥7种联用达33.26%； ? 生理条件改变大：导致药动学和药效学特征改变； ? 身体基础条件差：多有并发疾病； ? 生活习惯改变难：自服保健品，与药物相互作用不明。 13 ≥60岁住院支气管和肺恶性肿瘤患者用药建议 ?抓住疾病主要矛盾用药： ?需多种药物控制病情的老年患者，应抓住疾病主要矛盾 用药 ?对次要矛盾可尝试替代治疗，如生活方式、饮食习惯改 变及适当运动等 ?充分考虑药物相互作用及其对疾病的影响： ?绝大部分药物说明书及参考资料详细说明了药物相互作 用，对临床用药有 重要指导意义。 ?避免重复用药，减少“处方瀑布”： 1项研究发现：不合理处方中重复用药49.21%。重复用药除 增加患者经济负担外，也引发多重用药的潜在风险 ?多重用药管理策略： ? 医师或药师应询问患者曾经及目前正服用的药物，准确 记录服药种类、剂量及时间 ? 综合判断治疗疾病的主要药物、辅助药物和不必要药物， 以发现可能导致不良反应的药物相互作用 14 已发表系列文章 ? 2011年四川大学华西医院老年患者门诊疾病构成调查 ? 2011年四川大学华西医院老年患者住院疾病构成调查 ?厄洛替尼治疗老年非小细胞肺癌的系统评价 ?四川大学华西医院2011年≥60岁住院肺癌患者用药分析 ?四川大学华西医院2011年≥60岁门诊肺癌患者用药分析 15 2013年5月起，系列文章发表在《中国循证医学杂志》 设计方案： ?老年肿瘤治疗策略：参考临床指南意见 ?我院实际用药情况分析 ?按药理分类（化疗药、镇痛药、止吐药、中成药等） 讨论用药合理性及费用分析（以指南依据） ?扩展研究：循环系统疾病、消化系统疾病等 老年肿瘤患者用药合理性及费用分析 （1）应急药品保障分析 ?目的 ?探讨如何顺利开展赈灾急救药品的后勤保障工作 ?提高应对类似突发事件的时效与绩效 ?数据来源： ?四川大学华西医院药剂科芦山地震后当日～1月内伤员救 治药品使用情况和药品金额 ?汶川与芦山两次地震期间捐赠药品接收和发放数据 17 例2：突发公共事件的应急药品服务研究 震后当日～1月，治疗性用药