第三脑室造瘘讲述.ppt

* 广西医科大学第一附属医院神经外科 脑室镜第三脑室底造瘘 黄光翔 前言 迈向微侵袭神经外科则是个当代的课题。 神经内窥镜手术具有创伤小、安全度高、康复快、费用低廉等优点，已成为近10年来神经外科领域内最为活跃发展最快的分支之一。? 神经内窥镜手术历史回顾 神经内窥镜技术始于20世纪初。1923年Mixter为一位9个月的患儿施行了世界上第一例内镜下第三脑室造瘘术，获得成功。 神经内窥镜手术历史回顾 1934年，Putnam在脑室镜中使用特制的双极电凝。1946年，Scarff使用的脑室镜已具备现代神经内窥镜的雏形，包括照明、冲洗和操作系统。 1959年，Scarff报道39例神经内窥镜脑积水手术患者长期随访结果，18例患者死亡，其余效果也不佳。 神经内窥镜手术历史回顾 20世纪前70年由于手术器械简陋、死亡率高、效果差，三脑室造瘘术未能大规模推广，而脑积水颅外分流术由于相对安全、简单、适应证广，逐渐取代了三脑室造瘘术。 神经内窥镜手术历史回顾 近年来，随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展，使得三脑室造瘘术的手术方法不断更新，适应证不断拓宽，重新在非交通性脑积水领域发挥了越来越大的作用。 第三脑室造瘘手术步骤和相关解剖 1、钻孔位置和方向 患者全身麻醉，仰卧，头部抬高15度，右侧冠状缝前1-2cm中线旁边开2-3cm处钻孔. 第三脑室造瘘手术步骤和相关解剖 先用脑穿针穿刺右侧脑室额角，镜鞘沿着穿刺通道进入侧脑室额角，导入内镜，先观察侧脑室室间孔及周围解剖标志，通过室间孔进入三脑室 造瘘点选择三脑室中线于双侧乳头体与漏斗隐窝之间变薄的无血管区进行，使用球囊加压扩张瘘口直径4-5MM，然后电凝瘘口周围边缘。造瘘后观察，确定liliequist膜穿透。 三脑室造瘘术适应证 三脑室造瘘术主要适用于非交通性脑积水，由三脑室后半部至四脑室出口处之间的任何占位引起的阻塞性脑积水是三脑室造瘘术的最佳适应证。 三脑室造瘘术成功有两个前提：患者的脑脊液吸收能力正常;蛛网膜下腔脑脊液循环通畅 阻塞性脑积水可以取得较满意的手术成功率，而脑出血和感染等引起的非交通性脑积水手术效果尚不令人满意。脑出血和感染会引起脑脊液吸收能力的降低。 术前对患者脑脊液吸收能力的评估和术后脑脊液压力的监测有助于提高手术成功率 优越性(与脑积水颅外分流术对比)： ①，三脑室造瘘术没有分流管等异物植入，可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染，进而分流管堵塞而使分流术失败。 ②，采用三脑室造瘘术，术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收，因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态，可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能。 ③，三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀，不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动，不会产生脑脊液过度引流。 ④，不受儿童生长发育的影响，避免多次换管手术的痛苦。(上述四点是脑积水颅外分流装置研制以来力求解决而迄今仍无法克服的问题。) 第三脑室底造瘘术和脑室-腹腔分流术治疗非交通性脑积水的 Meta 分析 Meta 分析结果显示：与 V-P 分流术相比，ETV 术后症状缓解率、颅内血肿形成率差异无统计学意义 （P ＞0.01），而 ETV 术后并发症发生率及复发率均明显低于 V-P 分流术 （P ＜0.01）。 结论 ETV 和 V-P 分流术疗效相当，但 ETV 术后并发症发生率和复发率较低。 （） （） （n） / （） ETV V-P 2005 1996-2005 61 39/22 35 21 40 2003 … 103 58/45 31 40 63 [10] 2004 1998-2003 73 44/29 34 32 41 [11] 2009 2003-2007 120 69/51 48.5 60 60 2007 2000-2006 82 51/31 36 42 40 [13] 2006 1998-2003 73 44/29 33.6 32 41 [14] 2007 1999-2003 113 68/45 18 45 68 2002 1998-2001 66 42/24 30.1 12 54 Drake 2009 … 1 015 559/456 3.5 368 647 第三脑室底造瘘术并发症 术中静脉出血、基底动脉破裂、术后颅内出血、感染、短暂意识丧失或下丘脑功能低下，大多为一过性。其中最危险的并发症就是基底动脉及其分支破裂引起大出血。 必须根据三脑室底的实际情况而选用合适的