椎动脉供血不足.docVIP

入院记录 患者 ， 女性， 岁， 汉族，已婚，农民，河北省滦南县倴城镇 村人。病史陈述者：患者本人及家属。入院日期：2011-04-06 9：30；记录日期：2011-04-06 10：30。 主诉：发作性头晕3年，再发3小时。 现病史：患者于3年前无明显诱因出现头晕，视物旋转，不敢睁眼及活动，伴恶心、呕吐，无头痛、复视及一过性黑曚，无耳鸣、耳聋，无肢体活动障碍，曾于县医院诊断为“椎动脉供血不足”，在家给予活血化瘀及扩张脑血管治疗，症状好转。3年来上述症状偶有发作，经静点药物均能缓解。此次患者于入院前3小时起床时再次出现头晕，恶心，未吐，在家未予处理而来我院。门诊以“椎动脉供血不足”收入院。 患者自发病以来，精神差，进食差，大小便正常。 既往史：既往冠心病病史10余年，劳累后胸痛、胸闷，经休息及含服药物（名称不详）可缓解，近2年来上述症状未曾发作。脑梗塞病史3年，未遗留后遗症。否认高血压及糖尿病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、外伤及输血史，无药物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区。无性病冶游史，无传染病及艾滋病接触史。无烟酒等不良嗜好。 月经史：154-5 3052岁。 生育史：适龄结婚，婚后孕5产5，无流产史及大出血史。丈夫已去世，子女体健。 家族史：家族中否认结核、肝炎等传染病史，否认哮喘、癫痫等遗传史。 体 格 检 查 T 36.1℃ P 59次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，呼吸平稳。全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双眼球无震颤，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，口较无偏斜，咽无充血，双侧扁桃体不大，伸舌居中。颈部两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓双侧对称，呈桶状，双侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界不扩大，心率59次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾不大，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，无异常血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，双侧关节活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射及膝腱反射均正常存在，左侧巴氏征阳性，双侧克氏征、布氏征均阴性。 辅 助 检 查 心电图：大致正常。 椎动脉彩超：右椎动脉血流量偏低。 初步诊断： 1.椎动脉供血不足 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 3.陈旧性脑梗塞 邵 补充诊断： 轻度贫血 冯 首次病程记录 2011-04-06 9：50 患者 ，女性，81岁，汉族，农民，已婚，河北省滦南县倴城镇 村人。主因发作性头晕3年，再发3小时于2011-04-06 9：30入院。 病例特点：1.老年女性，81岁。2.既往冠心病病史10余年，劳累时发作胸痛，休息及含服药物可缓解，近2年来上述症状未曾发作。脑梗塞病史3年，未遗留后遗症。3.患者于3年前无明显诱因出现头晕，视物旋转，不敢睁眼及活动，伴恶心、呕吐，无头痛、复视及一过性黑曚，无耳鸣、耳聋，无肢体活动障碍，曾于县医院诊断为“椎动脉供血不足”，在家给予活血化瘀及扩张脑血管治疗，症状好转。3年来上述症状偶有发作，经静点药物能缓解。此次患者于入院前3小时起床时再次出现头晕，恶心，未吐，在家未予处理而来我院。门诊以“椎动脉供血不足”收入院。3.查体：BP 120/80mmHg P 59次/分，神清，头颅无畸形，双眼球无震颤，双侧瞳孔正大等圆，对光反应灵敏，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率59次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。四肢关