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门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血临床治疗进展【关键词】 肝硬化；高血压，门静脉；食管和胃静脉曲张；破裂出血；药物疗法；外科手术食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症。肝硬化病人中有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50%～60%并发大出血，其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40％以上，如不及时治疗，患者可因急性大出血发生休克而导致严重后果。对EGVB的治疗一直以来是国内外治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的和内容之一，其意义显得格外重要。目前，主要的治疗方法包括内科药物治疗、外科手术治疗、内镜治疗和介入治疗等等。笔者现就目前各种治疗EGVB的方法以及在治疗上取得的一些进展综述如下。　　1 EGVB的药物治疗　　　药物治疗EGVB的主要目的是通过药物的作用降低门静脉和曲张静脉的压力，从而减低曲张静脉的血管壁张力，达到止血治疗效果。理想的药物应具有以下特点［1］：①对所有EGVB都有效；②无禁忌证和副作用；③不需医护人员作特殊监护治疗； ④口服吸收良好，以便进行长期治疗；⑤主要不在肝脏代谢或胆汁排泄，从而不会因有肝脏疾病而影响药物的剂量。目前还没有一种药物能达到以上所有要求。　　1.1 血管加压素及其衍生物　　1.1.1 垂体后叶素(VP) 　　VP可直接收缩内脏血管床小动脉和毛细血管前括约肌使内脏血流量减少，降低门脉压力及曲张静脉压力，且具有剂量依赖性效应，可提高食管下端括约肌(LES)的张力，压迫食管粘膜下层的曲张静脉，以控制EGVB；还可促进平滑肌收缩，加快肠蠕动，促进肠道积血排出，减少肠道氨等毒素吸收，有助于预防肝性脑病的发生，多年来一直用于控制EGVB，但其作用选择性差，常因全身性血管收缩而导致严重并发症如心肌和肠系膜的缺血甚至梗塞［2］，且停药后再出血率高，故现在已较少单独使用。　　1.1.2 特利加压素(TER) 　　TER是人工合成类似垂体后叶加压素的药，作用时间长，能降肝静脉、门静脉压力及曲张静脉压力，有效控制出血。有学者发现［3］，TER与VP两药对门脉高压症的最大降门静脉压作用相比较差异无显著性，但也有认为TER疗效优于VP［4］。　　1.2 生长抑素（SST）及其衍生物 　　生长抑素能选择性收缩内脏血管，明显降低肝硬化门静脉高压症肝脏的血流量，门静脉压力，食管胃底曲张静脉压力，而对肝脏血管阻力，外周血管阻力和体循环压力等没有明显影响。目前，奥曲肽是治疗EGVB较常用的药物，该药可抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等血管扩张肽的产生和释放，具有选择性收缩内脏血管，降低门脉压力，减少食管曲张静脉血流量和迅速出现肝血液动力学的效应。另外，可增加食管下端括约肌张力，减少胃酸反流，防止血凝块脱落，减轻出血及再出血，还可抑制胃酸和胃蛋白酶原的分泌，对止血有协同作用［4，5］，但由于其价格昂贵，一定程度上也限制了临床应用。　　1.3 钙通道阻滞剂(CCB) 　　CCB通过阻滞细胞膜上受体抑制钙离子跨越血管平滑肌，减少钙离子引起的兴奋—收缩偶联，使细胞内游离钙离子浓度下降，从而使血管平滑肌松弛，降低门脉阻力，使门脉压下降［6］。此外，CCB还具有阻滞肾和醛固酮分泌，抑制胃酸分泌及对肝细胞的保护作用。常用药物有维拉帕米、尼卡地平、硝苯地平等。　　1.4 β受体阻滞剂 　　β受体阻滞剂既通过阻断心脏的β1受体而减慢心率和减少心排出量，又阻断内脏的β2受体使内脏动脉收缩，使门静脉脉压力下降。常用药物为普萘洛尔，降低门脉压的效果确切。邱玉艳［7］报道应用普萘洛尔治疗肝硬化EGVB 80例后临床症状及静脉曲张均有不同程度的减轻，追踪2年发现仅有3例发生EGVB。但在大出血时，用普萘洛尔则抑制心肌收缩功能，减少肝血流量，对失血性休克恢复不利。对门脉压较高而肝功能较好的患者，普萘洛尔可以为长期治疗的首选药，但不适用于晚期肝硬化的治疗，这种患者明显的心排血指数减少可导致肝、肾功能衰竭。　　1.5 硝酸酯类药物 　　以硝酸甘油(NTG)和消心痛为代表，是最早用于治疗门脉高压的扩血管药之一。NTG是一种强有力的静脉扩张剂，也是一种轻度的动脉扩张剂，其降低门脉压的机制可能直接是松弛外周动脉平滑肌及降低血压，通过动脉压力感受器，反射性地使内脏动脉收缩，门脉血流量减少，从而降低门静脉压。在门静脉高压症合并EGVB时，它主要与血管加压素类等药物有协同作用，常共同应用以达到最佳效果。　　1.6 α-肾上腺素能受体阻滞剂 　　肝脏的门脉血管床主要受α受体的调节支配，α受体阻滞剂可改善肝脏的微循环，降低门脉血管流出道的阻力，减少功能性的梗阻因素而降低门脉压力。主要药物为酚妥拉明和哌唑嗪，其对平均门、肝静脉压力梯度有持续的降压作用，但对心排出量无明显影响，晚期肝硬化患者可很好耐受。吴翠松