产科臂丛神经损伤的床思考和技术防范.doc

产科臂丛神经损伤的临床思考和技术防范 庄依亮 (复旦大学附属妇产科医院, 上海200011)　 产科臂丛神经损伤多因肩难产或臀位助产操作不当引起,给患儿和家属带来极大的痛苦, 也是经常引起医患纠纷而又难以解决的问题。自2002 年9 月新的医疗事故处理方法颁布，以后, 对这一类的产伤的判定有了不同的概念, 医疗事故的分级、医疗过失行为的责任程度和赔偿均有了明确的规定。因此,要求产科医务工作者在分娩前、分娩全过程中能更全面地思考和处理, 以避免因医疗过失行为给患者带来严重的后果。本文就产科臂丛神经损伤的临床知识、思考以及技术防范作一些介绍。1 　臂丛神经损伤的临床表现臂丛神经损伤引起上肢肌肉麻痹,临床称之为臂丛神经麻痹( brachial plexus palsy ) 。肩难产时,过度向一侧牵拉胎头;或臀位分娩胎头尚未娩出时,用力向下牵拉胎肩,均可致臂丛神经损伤。第5 与第6 颈神经根( 臂丛的上根) 最易受到损伤,因而引起上肢的继发性麻痹, 即杜2欧二氏麻痹(Duchenne2Erbpalsy) 的臂麻痹上丛型。临床表现为患肢垂于体侧, 上臂内收、内旋, 前臂旋前, 肘部微屈, 肩不能外展, 肱二头肌反射消失, 受累侧拥抱反射消失。约有2 %～3 % 的病例仅臂丛的下根受累, 即低位的神经根颈7 至胸1 神经损伤, 称为克伦布基(klumpke) 麻痹,即臂麻痹下丛型,临床表现为手瘫痪, 可有大小鱼际肌萎缩, 腕部不能动。如第1 胸椎根的交感神经纤维受损,可引起同侧的Horner 综合征,表现为瞳孔缩小、无汗、眼球凹陷和上睑下垂。由于第5 颈神经根也支配横膈, 故某些臂丛神经损伤的患儿可发生呼吸困难。整个臂丛神经根发生损伤而引起的臂全部麻痹, 较为严重, 但极少见。因此,掌握臂丛神经及肌肉神经支配的解剖学知识,对准确了解神经损伤的部位非常重要。-2 　臂丛神经损伤的病因产伤是妊娠医疗纠纷的主要来源, 尤其在发生臂丛神经永久性损伤而不能治愈时。臂丛神经永久性损伤是少见的病例, 但是否一定伴有难产, 或因操作导致产伤? 许多专家意见不一。早在100 多年前,Erb 认为产科臂丛神经损伤是由于分娩时过度牵拉臂丛神经的结果。但近年来, 因医疗纠纷、医疗过失行为的责任和赔偿等问题,促使许多学者对臂丛神经损伤的病因、发病机制的研究有了不同的看法,Jennett 等报道39 例臂丛神经损伤, 其中17 例伴有肩难产, 但22 例(56 % ) 分娩时无困难。通过总结与研究, 他们认为臂丛神经损伤不应作为分娩过程操作损伤的初步证据,虽然肩难产时胎头过度侧牵可引起臂丛神经损伤,但另一方面可能在分娩前已存在宫内损伤, 而非产伤所致。Ouzounian 等通过病例总结发现,有些永久性臂丛神经麻痹与分娩时操作无关, 不是所有的永久性臂丛神经麻痹都是由于牵引所引起。作者推论在这些病例,宫内的压力(产前或产时) 、分娩时母亲用力屏气等原因可能是发生臂丛神经损伤的因素,这些病损可在前肩或后肩; 另一种因素是当胎儿下降经过母体骨盆, 后肩在母体骶岬上的碰撞可导致胎儿后肩臂丛神经损伤。同时提出,产后应对这些新生儿进行肌电图的测定,这对区分臂丛神经损伤是分娩时因产伤而致或是产前已存在有意义。因肌肉神经损伤约需10 天才出现肌动描记的变化。Mcfarland 等注意到采用剖宫产是为了避免产科臂丛神经损伤,但实际上并不完全能避免臂丛神经损伤的发生。他们认为,剖宫产的臂丛神经损伤可能是由于通过腹部切口娩出胎儿时过度侧牵, 或者在分娩前产程中的压力对臂丛神经的作用所造成。 通过以上资料分析,臂丛神经损伤不完全是由于产伤所致, 分娩前胎儿与母体骨盆不相适应或产力压迫也可引起产科臂丛神经损伤, 这在医疗纠纷中分清责任是非常重要的。3 　臂丛神经损伤的预后3.1 　臂丛神经损伤的发生率　产科臂丛神经损伤的发生率为每1000 次分娩中有015～3 例。l999 年Gilbert 等报道为每1000 次分娩中有115 例。在美国, 每年约有5420 例新生儿发生产科臂丛神经损伤。复旦大学附属妇产科医院2001 年9 月至2002 年4 月, 分娩总数1545 例, 发生臂丛神经损伤2 例,即l000 次分娩中有1.37 例。3.2 　臂丛神经损伤的预后　1994 年Pollack 等总结63 例产科臂丛神经损伤,92 % 患儿在12 个月内完全痊愈。Nocon等报道28 例中有96 % 在分娩时诊断臂丛神经损伤, 在分娩后6 个月恢复。Morrison 等10 年总结报道82 例臂丛神经损伤中有91 %痊愈而无后遗症。近年来, 瑞典Bager 的报道,预后并不乐观, 他报道的52 例仅42 % 痊愈, 有22 % 属于臂丛神经严重损伤。Eng 等报道1