以药动学、药效学指心血管药物的使用.docx

药物动力学是应用化学动力学的原理研究药物体内过程的科学，是研究各种体液、组织和排泄物中药物和代谢物水平的时间过程。药物的体内过程主要包括药物的吸收 absorption 、分布 distribution 、代谢 metabolism 和排泄 excretion 四个过程。? ? 药物效应动力学是研究药物对机体的作用、作用规律及作用机制的科学。? ? 药物效应受到药物与机体两方面的影响。因此，凡是影响药动学和药效学的因素，如药物的性质、剂量、剂型、给药途径、人的年龄、性别、遗传因素、疾病因素、合用的药物等均可影响到药物疗效的发挥。? ? 在心血管药物的使用中，要充分考虑药动学和药效学的影响因素。? ? 一、药物剂型的选择? ? 剂型是药物应用的形式，对药效的发挥极为重要。同一药物的不同剂型，药物的起效时间、效应强度、持续时间可以不同，这可能与药物吸收速率和分布的范围有关。肠溶片或胶囊可减少药物对胃的刺激，缓释制剂可使药物缓慢释出，而控释制剂可使药物以近似恒速释放，不仅延长药物作用时间，而且减少血药浓度的波动。? ? 如：硝苯地平普通片口服后吸收迅速、完全， 15 分钟起效， 1-2 小时作用达高峰，作用持续 4-8 小时，一般用量为 10-20mg ，tid；硝苯地平缓释片（伲福达）口服后可在体内持续释药 6-8 小时，常用量为 20mg ，一日 1-2 次；硝苯地平控释片（拜新同）在 24 小时内近似恒速释放硝苯地平，通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放。不受胃肠道蠕动和 PH 的影响，常规用量 30mg ，qd。高血压治疗的最终目标是减轻或逆转病人的终末器官损伤，研究证实高血压所引起的心、脑、肾等靶器官的损伤与 24 小时平均动态血压及 24 小时的血压波动有关，持续 24 小时的稳定降压对减少靶器官的损害具有重要意义。在降压治疗中保持血压平稳，变异度小，可减少心血管事件的发生。因此，临床中应尽可能使用其控缓释剂型。? ? 二、考虑药物的首关效应? ? 首关效应是指某些药物首次通过肠壁或经门静脉进入肝脏时被其中的酶所代谢致使进入体循环药量减少的现象。首关效应不但表示原形药在体循环药量减少，也包含着代谢物的形成。若代谢物没有活性，首关效应将使药物作用降低，这是大多数情况；但如果代谢物具有显著活性，则首关效应可能使药物作用增强。? ? 钙通道阻滞剂维拉帕米的肝脏首过效应较高，口服生物利用度为 20%～35% ，而普罗帕酮的肝脏首过效应则更高，口服生物利用度仅 2.5%～23% 。硝酸甘油口服后因肝脏摄取率高，具有明显的首过效应，生物利用度极低，故口服不能发挥药效，舌下含服立即起效，生物利用度 80% 。而 5- 单硝酸异山梨酯经肠道吸收后，则不被肝脏代谢，故几乎无首过效应，生物利用度可达 100% ，口服后可发挥满意疗效。? ? 三、半衰期? ? 半衰期 t1/2 通常指血浆消除半衰期，它是指药物在体内分布达到平衡状态后血浆药物浓度降低一半所需的时间， t1/2 有助于设计最佳给药间隔、预计停药后药物从体内消除的时间以及预计连续给药后达到稳态血药浓度的时间。除少数 t1/2 很短、很长的药物或零级动力学药物外，按 t1/2 设计给药间隔是安全的给药方法。如美托洛尔的半衰期为 6-8 小时，一般推荐每日 2-3 次给药，若要调整剂量时，须等待 30-40 小时后才能达到其稳态血药浓度。据半衰期调药，可以避免增加剂量过快或过慢。但在有些紧急或合并复杂情况时，也可灵活掌握。? ? 急性期应该用半衰期短的药物，以尽快达标；慢性病选用半衰期长的药物，能平稳保持有效血药浓度和临床疗效，并增加病人长期服药的顺从性。如，急性冠状动脉综合征的病人，在早期存在心肌缺血时，推荐使用半衰期较短的硝酸甘油静脉点滴，否则，若使用半衰期长的药物，一方面起效与消除均慢，不宜快捷调药至达标；另一方面如果出现不良反应时，未能通过停药而及时纠正。? ? 四、药物的生物转换? ? 某些药物只有经过代谢后，才能有药理活性，这一过程称为生物转换。大多数血管紧张素转换酶抑制剂并无药理活性，只有代谢产物才会有药理活性，如西拉普利经肝脏代谢为西拉普利拉后才有药理活性。有些药物其母药和代谢产物均有药理活性，如胺碘酮、普罗帕酮，它们的活性代谢产物分别是 N- 去乙基胺碘酮和 5- 羟普罗帕酮。有些药物其代谢物的药理活性比母药更高，如氯沙坦的羧酸型活性代谢产物与 AT 1 受体的亲和力比母药大 10 倍，且抑制AngⅡ的升压反应约是母药的 5-20 倍。此类药物在观察疗效时，仅监测原药的血药浓度有时不足以说明问题，同时监测其活性代谢产物才能全面了解药效。? ? 五、考虑时辰药理学的影响? ? 在不同时间给药，药物的体内过程和生物利用度等可能呈现某种周期性变化，某些疾病的发