外科感染的对策及胆感染抗生素的合理应用.docx

《中国现代普通外科进展》 2009年2月12卷1期文章 文章详情外科感染的对策及胆道感染抗生素的合理应用首席医学网???? 2009年03月25日 18:21:03 Wednesday?? ?作者：李奇为　季福　????作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院　普外科　（上海　200127）【摘要】? 外科感染是人类最古老的疾病之一，其中胆道感染所占比例较大。人类在控制外科感染方面虽已取得巨大进步，但病原菌的变迁、耐药性的增加使得外科感染越来越复杂，我们面临的挑战也越来越严峻。因此我们需采取全方位对策，并合理使用抗生素。【关键词】? 外科感染·胆道感染·抗生素??? 1　外科感染病原菌不断变迁??? 　　20世纪60年代之前，外科感染的主要病原菌是革兰阳性球菌，尤其是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。70年代起，革兰阴性杆菌开始逐渐增多，以大肠杆菌、铜绿假单胞菌为代表，成为外科感染的主要致病菌。随着抗生素的广泛应用，大量敏感的革兰阴性菌被选择性杀灭，革兰阳性球菌又有了增加的趋势。中国细菌耐药检测研究结果显示：革兰阳性球菌所占比例在1999年为28.8%，2001年为33.5%，2003年为38.2%［1-2］。其中，金黄色葡萄球菌最多见，其次为凝固酶阴性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）和肠球菌。在革兰阴性需氧杆菌中，大肠杆菌比例有所下降，但阴沟肠杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等越来越常见。80年代厌氧菌参与的混合感染和真菌感染日益增多，此类感染多发于病情复杂、久治不愈、免疫力低下、长期使用抗生素的患者，病死率高［3］。随着厌氧菌培养、分离和鉴定技术的改进，厌氧菌的检出率大大提高。根据国内多个研究报告，目前外科感染常见菌种为大肠杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌，三者合计占病原菌总数的50%。其他较常见细菌是不动杆菌、肠杆菌属、肠球菌和克雷伯肺炎杆菌。总体上革兰阴性杆菌仍占优势，约60%～80%。革兰阳性球菌占30%～35%，另外还有3%～8%的真菌［4-6］。值得注意的是常见病原菌的耐药菌株增加迅速，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA），产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamase，ESBLs）的大肠杆菌或克雷伯肺炎杆菌［7-8］，它们对多种抗生素交叉耐药，临床治疗困难，应引起重视。??? 2　病原菌的耐药性不断增加??? 　　滥用抗生素的直接后果是筛选出大量耐药菌株，引起难治性或继发性感染［9］。其对多种抗生素的耐药率因时因地而异。黎沾良［6］研究发现，MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin resistant coagulase negative Staphulococcus，MRCNS）对全部β-内酰胺类抗生素耐药，即使体外试验有一定敏感率，在体内均耐药。对其他绝大多数抗生素也有很强的耐药性，但对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）仍十分敏感。但已有报道耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染［10］。此外肠球菌也对多种抗生素耐药，更出现了对万古霉素耐药的菌株（Vancomycin-resistant Enterococcus，VRE），大大增加了防治的难度。??? 　　革兰阴性杆菌的耐药率也有了不同程度的提高,而且出现了较多产ESBLs或AmpC酶的菌株。已有研究表明，ESBLs能抑制三代头孢菌素的抗菌能力，并可对非β-内酰胺酶类抗生素产生交叉耐药［11］。非发酵菌包括铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况都很严重。碳青霉烯类的亚胺培南、美罗培南抗革兰阴性杆菌效果最好，但是仍有个别革兰阴性杆菌对其耐药。??? 3　外科感染的预防措施??? 　　外科感染中最常见的是外科切口部位感染（Surgical site infection，SSI），这是美国疾病预防控制中心1999年提出和发展的一种新概念，包括任何一种发生于手术部位的感染［12］。主要包括：1）浅表SSI，发生在切口皮肤和皮下组织；2）深层SSI，侵入肌肉和筋膜；3）器官/间隙SSI，如腹腔脓肿、脓胸、关节间隙感染。??? 　　SSI的发生取决于细菌的数量和毒力、局部环境、宿主全身抵抗力［13］。此外还与外科手术切口种类密切相关。根据手术切口被细菌污染的情况，美国国家院内感染评估中心（NNIS）将手术切口分为清洁、清洁-污染、污染和污秽4类，切口感染率从2%依次升高至10%。??? 　　外科感染的预防措施包括三个方面，一是通过手术部位皮肤准备，调整患者的血糖等，将患者抵抗力提高到最佳状态；二是手术操作要轻柔，减少损伤；三是加强围手术期处理，合理使用抗生素等。近年来，部分外科医生过分相信抗生素的作用，盲目地