导管相关性感染危险素和预防、控制.doc

导管相关性感染的危险因素和预防控制 王 彩 （成都市第二人民医院，四川 成都 610017） 随着医疗技术的不断发展，置管技术已经是临床医疗工作中不可缺少的，但随之伴发的导管相关性感染的发生率也越来越多，如今已成为最常见的院内获得性感染途径之一，美国National Healthcare Safety Network(NHSN)监测数据显示其以呼吸道感染占第1位[1]。林金丝等[2]的调查资料中则以血流感染(31．7% )居高，其次是泌尿道感染(25．9 %)、呼吸道感染(22．9% )。采取医院感染预防干预措施能明显降低感染率。 危险因素 1.1 导管相关性血流感染（CRBSI）：① 导管类型：导管越粗、越硬、越复杂越容易发生感染。薛华春等 [3]研究发现，单腔导管感染率为1.1% ，双腔导管感染率高达2.9% 。双腔导管与单腔相比，管腔增多，操作增多，感染机会也增多。多腔导管发生CRBSI的危险性较单腔导管明显增加，可能的原因是导管的每一个腔都是CRBSI发生的来源，多一个腔就相对增加了感染的机会[4]。② 置管部位：中心静脉置管的感染发生率与导管留置部位有着明显的关系。经外周静脉置入中心静脉导管感染率最低。股静脉置管感染率最高[5]。导管接头被认为是污染导管内面的起始部位[6]。③ 导管留置时间：导管留置时间是影响CRBSI发生的主要危险因素之一，随着静脉导管留置时间延长，皮肤细菌沿静脉导管侵入血流的概率大大增加[7]。导管相关性血流感染率与长期置管而致管腔内细菌定植有关。④ 医护人员的操作技能：目前认为操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。医护人员不执行严格无菌制度、技术不熟练、对导管的频繁操作、导管留置期间的护理不当等都可增加发生CRBSI的风险。⑤病人的基础疾病：伴有严重的基础疾病及免疫力低下的危重病人，感染的发生率高。⑥ 年龄：高龄病人(80岁)体质弱、抗感染能力差；年龄较小者(14岁～2O岁)血管管腔相对较成人小，而导管粗细未变，导管对血管内膜刺激性较大，发生静脉炎的几率较成人高[8]。 1.2 呼吸机相关性肺炎（VAP ）：① 肠内营养：有研究报道，放置肠内营养管其误吸发生率约为50％ ，气管插管误吸发生率约为50％ ～75％ [9]。② 基础危险因素有慢性阻塞性肺部疾病、烧伤、神经外科疾病、昏迷、急性呼吸窘迫等。③ 综合医源性相关的危险因素有神经外科手术、胸外科手术、再次气管插管、消毒隔离措施、应用H2受体拮抗剂及抗酸剂、接受麻痹性综合征、误吸综合征等。④ 呼吸机及管道：呼吸机管道是呼吸机相关性肺炎病原菌的重要来源。使用呼吸机时间的长短与VAP的发生呈明显的正相关。上机时间超过2周，与2周以内VAP的发生率有显著性差异。呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，因此呼吸机管路的清洁、消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP 发生之间的恶性循环。氧气湿化瓶及负压吸引装置适宜细菌快速生长、繁殖，一旦受到细菌污染，在24 h内细菌大量繁殖。当吸痰或操作不当时就可诱发VAP[10]。⑤ 患者体位：体位因素误吸入呼吸道是引起VAP的一个常见原因，Drakulovic等[11] 研究表明，仰卧位者患VAP的几率比半卧位高8％ 。⑥ 气管插管途径：林小茂等[12]研究表明，机械通气患者鼻窦炎发生率高达75％，与放置经鼻气管插管密切相关。2004年，加拿大制定了防治VAP的循证医学指南[13]：与经鼻插管相比，经口插管VAP发生率较低。 ⑦ 插管的气囊压力等。 1.3 导尿管相关性尿路感染(CAUTI）：导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。① 导尿操作是尿路感染的直接原因，导尿管的插入破坏了尿道黏膜的天然屏障，削弱了膀胱及尿道对细菌的防御作用，是引起尿路感染的直接因素[14] 。② 留置导尿管是引起泌尿系统感染的主要危险因素,随着留置尿管时间的延长，引起尿路感染的概率增加[15] 。③ 尿道周围细菌定植，郑伦和等[16]调查发现，336株尿路感染病原菌中，革兰氏阴性杆菌分离率为78．3％ ，大肠埃希氏菌占最高为64．9％，该菌是会阴及生殖道的正常菌群，当插尿管前尿道口消毒不严，细菌就会沿尿管与尿道间隙上行并种植于膀胱，导致尿路感染。④导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。导尿管与集尿袋连接处细菌上行引起感染，管道的开放更替，使之与大气相通及连接口的寄居菌也易被送入管腔而引起菌尿。⑤ 膀胱冲洗引起外源性感染，进行膀胱冲洗时分离尿管与集尿袋接口，破坏泌尿系统的密闭性也是导致尿路感染发生的原因之一。⑥ 糖尿病、慢性泌尿系统等疾病患者留置尿管期间容易发生菌尿症[17]。⑦ 梁维红[18]等调查发现，