平衡训练在脑血管病复中的机制及问题.doc

平衡训练在脑血管病康复中的机制及问题 汤俊 [摘要] 平衡功能是脑卒中患者需要康复的几项受损功能之一，也是评测运动功能回复的重要指标，一直受到康复界的重视，在某些方面，平衡功能的恢复与步态一样不可替代。作者通过神经补偿机制探讨目前的平衡训练方法提高脑 卒中慢性期患者平衡功能的可能机制存在的问题。 [关键词] 脑血管病；平衡训练；姿态稳定性；综述 由于平衡康复机制可有效帮助制定不同类型脑卒中患者的康复计划，因此越来越受到临床医生的关注。 1平衡的一般概况 平衡是指人体不论处在何种位置、运动或受外力推动时，自动地调整姿势并维持所需姿势的过程，是一种自动反应，包括平衡反应、保护性伸展反应等。平衡所提供的稳定性是一切技巧性活动所必需的。 平衡受脊髓、桥脑、中脑、小脑、苍白球、丘脑、尾状核和大脑皮质等多阶段多水平的协调，通过椎体外系和锥体体系控制，是高级水平的发育性反应。平衡一般分为静态平衡、自我动态平衡和他人动态平衡3种状态。静态平衡是指人体在无外力作用下维持的某种固定姿势的过程；自我动态平衡是指人体在外力作用下从一种姿势调整到另一种姿势的过程；他人动态平衡是指人体在外力的作用下调整姿势的过程。平衡反应可以通过训练获得（如体操运动员、舞蹈演员和飞行员等）,控制平衡需要有完善的中枢神经系统和运动系统（包括视觉、前庭系统、本体感觉、精细触觉、尤其是手和脚）、神经系统不同水平的整合作用、能够适应外界环境变化的肌张力、肌力和耐力，以及关节灵活性等。 2脑卒中患者平衡障碍的形成和表现 脑血管病患者因缺血或出血性损伤致使正常的神经突触联系被破坏，而且病损作用不单引起脑神经结构缺失，也使低位神经系统在丧失高位神经中枢的支配后，原始反射显露出来，同时出现适应性反应，形成比较复杂的平衡症候群，用理论和康复方法都无法完全解释和彻底改善。 临床上，平衡功能被看作是脑卒中康复训练中较难恢复的项目之一，平衡功能的改善是评测运动功能恢复的重要指标，一直受到康复界的重视。在某些方面，平衡功能的恢复与步态一样不可替代。平衡能力丧失将严重影响患者的生活自理能力，平衡功能减退可进一步导致病理性损害（如病理性骨折、费用性肌萎缩和痉挛等）进行性加重，并影响身体运动功能的残存状态。 平衡功能受损表现在两方面：①静态平衡障碍，如端坐或独立站立姿式无法保持；②动态平衡障碍，患者由卧到坐、自坐到站、由站到走以及步行等移动过程中表现出动态姿式协调不稳。目前，学术界公认脑卒中后造成维持动、静态平衡能力减退的主要原因在于保持姿势的稳定性需要的来自视觉系统、前庭系统和本体感觉系统的感觉信息发生异常。例如，Niam等研究发现，一些踝关节本体感觉受损的脑卒中患者经过训练后，双脚平行站立时对姿势的摆动控制能力比未经训练的患者明显提高。躯干控制和肢体运动能力是运动协调能力、平衡能力及步行和移动能力的综合反映，平衡功能与躯干控制能力密切相关。维持人体正常平衡的生理机制是躯干、视觉以及前庭3个感觉系统和相应运动系统之间的相互协作。偏瘫患者由于高位中枢失去了对低位中枢的控制，常出现平衡反射减弱，肌紧张反射亢进及肌群间相互协调能力丧失，无法正常控制姿势，表现为躯干重心向健侧偏移，身体失衡，从而影响平衡功能。有研究显示，脑卒中患者的姿势异常主要因视觉、前庭和自身本体感觉系统的正常感觉输入受到影响，产生了在健康人身上没有的感觉异常。 3脑卒中平衡训练方法和原则 目前平衡训练方法主要有：①坐位平衡训练：包括利用长坐位、端坐位进行的静态平衡巡练（逐渐缩小基底支撑面）和动态平衡训练（刺激头和躯干向正中线的整体反应）：②跪位平衡训练：根据患者的具体情况，在帮助和独立两种情况下完成膝手卧位—4、3、2点支撑—跪位行走；③坐-立-坐训练：根据具体情况降低凳子的高度；④立位平衡训练：从在平行杠内进行骨盆前后倾运动的双膝控制训练，逐渐过渡到单腿站立（静）—单腿站立（动）—平衡板上站立—立位平衡反应训练；⑤行走训练及复杂程度训练：在活动的支撑点上训练平衡，借助平衡棒、双杠、平衡板、抛接球；⑥其他训练：如减重步行训练、配合矫正镜前对称肌力训练和校正前自动姿势调整训练等。训练目的主要是精心坐位—跪位—坐到站的平衡协调训练等，以及从静止到动态的负重平衡训练，将步行中的负重、迈步、平衡三要素有肌分解并结合起来，促进正常模式的建立，同事能向脊髓腰段提供适当的本体感觉输入，以利于行走的恢复。通过一系列的平衡训练，可使躯干肌及患侧下肢的负重得到锻炼，有利于重心对称分布，提高步行的稳定性，而且可减轻肌萎，维持并增强肌力，有效锻炼偏瘫下肢的承重及步行能力，使患者因承重能力弱、重心转移困难、运动姿势维持困难所致的失平衡状态得到不断地调整和修正。 平衡训练