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医保政策简明知识 （仅供参考） 一、掌握内容 1、2010医保年度，城乡居民基本医疗保险的起付标准由原来的1500元调降至1000元。本市城镇职工、城乡居民统筹基金最高支付限额由7万元调高至10万元。 2、有下列行为之一的医保定点医疗机构，依据《医疗保险违规行为行政处罚自由裁量权执行标准》将取消医保定点资格： ●不按规定结算医疗费用将非参保人员本人的医疗费用列入基本医疗保险基金支付，金额3000元以上或者违规行为30人次以上的； ●将医疗保险药品目录以外的药品或其它物品列入医疗保险基金支付的； ●将应由个人负担的医疗费用纳入社会统筹医疗基金支付的； ●将非定点医疗机构的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的； ●同时有违反《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》其他款项应受行政处罚行为的，且累计金额3000元以上或者累计违规行为30人次以上的。 3、我市新出台的《关于完善城乡一体化基本医疗保险制度建设的意见》将城镇居民、农村居民、未成年人和大学生缴纳的基本医疗保险费以及财政补助的资金，归并成城乡居民基本医疗保险基金。 4、2010社保年度缴费基数随上年度社平工资调整而提高：社平工资由2695元/ 月调整为3038元/月。 5、 医保定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高医疗质量，不得夸大病情，重复或滥用检查、治疗等。 6、医保定点医疗机构应配合厦门市社会保险管理中心做好定点服务的诚信管理工作：收费人员的医保收费行为实行实名登记、信用记分、密码授权管理；注册的医师、技师、护理人员、药技人员等医保服务人员实行实名登记、信用记分。对上述人员的服务行为管理要按厦门市社会保险管理中心《关于对医保定点服务单位医保服务人员实行信用记分管理工作的通知》、《关于医保定点服务单位诊疗科室、项目及相关工作人员执行实名申报管理的通知》执行。 7、为鼓励组织和个人积极举报违反基本医疗保险规定的行为，确保基本医疗保险基金的安全，维护参保人员的合法权益，《厦门市基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》已开始实施。 8、2010医保年度城镇职工门诊医保费用支付标准： 用完个人账户后 →→ 起付段 →→ 进入统筹段。 社平工资 36456 　 三级 二级 一级及以下 起付（用现金按社平工资的百分比支付） 在职 用完个人账户后→4%（1458.24元） 退休 用完个人账户后→2%（729.12元） 统筹医疗基金个人负担比例 ＜5000 在职 28% 医疗费 23% 医疗费 8% 医疗费 退休 14% 11.5% 4% 5000-10000 在职 15% 10% 4% 退休 7.5% 5% 2% ＞10000 在职 10% 7% 2% 退休 5% 3.5% 1% 9、医保定点医疗机构应使用符合国家及基本医疗保险相关规定的专用记录单、票据和结算单等。 医保定点医疗机构在为参保人员建立门诊、住院病历、医疗工作记录、各种检查记录、处方、治疗单时，应有醒目的医保标志，并妥善保存备查，不得有伪造行为。 口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗以及化验、检查（尤其是大型检查）等必须严格做好记录。记录可采用纸质或电子数据形式，内容包括以下项目：参保人员姓名、保险号、诊断、检查名称及部位、治疗项目名称及次数、治疗部位，牙科治疗还须标明具体牙位；针灸、推拿、理疗、拔火罐等应写明治疗方案、治疗日期、操作医（技）师姓名。 医保定点医疗机构应有医师签名字样备查，处方、治疗单必须由具有处方权的医师亲笔签字。 10、目前厦门市社会医疗保险中有职工和居民医疗保险二个类别，前者设个人账户，后者未设。 11、参保人员因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事（含无证驾驶、酒后驾驶）、自杀自残（精神病人除外）、工伤事故发生的相关医疗费，医疗机构不得用其社保卡刷卡进行结算。除上述原因外，医疗机构不能无故拒绝参保人凭本人社保卡刷卡就医。 12、医保定点医疗机构在为参保人员提供门诊医疗服务时不得存、押社保卡，不得将参保人员同一次就医发生的费用分多次挂号刷卡结算，不得在参保人员未在场的情况下刷卡支付医疗费用。高龄、残疾或其他行动不便不能亲自到医保定点医疗机构现场就诊刷卡的参保人员，可以指定代理人。医保定点医疗机构应认真核实并做好代理人身份登记（身份证、社保卡复印件）工作，诊疗经过要详细记入病历； 13、参保职工门诊医疗费在社会统筹医疗基金起付标准内、参保城乡居民门诊医药费累计不满1000元的部分，在38家执行国家基本药物制度及零差价的公立基层医疗卫生机构门诊就医发生国家基本药物的药品费用，每人每年不超过500元部分由社会统筹医疗基金全额报销；在其他定点医疗机构门诊就医的医药费用，按